標題:排除障礙減輕疼痛-疼痛控制新思路
作者:臺北榮民總醫院麻醉部-鄧惟濃醫師
出處:類風濕性關節炎之友季刊-2022年秋季號
全文:
中樞神經敏感化是慢性疼痛的主要成因
慢性疼痛是現代社會中,越來越常見的問題,在已開發國家中,平均每五人就有一人受慢性疼痛之苦,主要來自於背痛、關節炎、外傷、頭痛、癌症、心臟病、纖維肌痛症、腹部疾病(胰臟炎)、免疫疾病等。疼痛是主觀的,跟心理和情緒息息相關。
急性疼痛是身體內建警示系統的一部分,例如腳踩到積木,會有疼痛,神經會有反射,把腳縮回,讓身體不會持續受傷,並且產生記憶,提醒下次避免再次受傷。這些受傷的組織大部分六周內會痊癒,疼痛也隨之減輕,但慢性疼痛是持續六個月以上的疼痛,即使受傷的部位已經痊癒,但疼痛仍舊不退去,變成慢性的醫學問題,這是因為神經系統回饋疼痛的方式改變,抑制神經傳導的機制消失或失調,神經迴路長期處於高度擴張的狀態,疼痛訊號在不需要產生的時候仍然產生,不斷的向腦袋傳送疼痛的感覺,稱為中樞神經敏感化。
慢性疼痛的生物心理社會模式
慢性疼痛的治療可以透過生物心理社會模式(Bio-psycho-social model),做出全人評估與治療,多方面處理腦部、身體與環境的互動,舒緩神經的敏感化。生理方面,包含組織受傷、基因遺傳、生化作用、藥物影響、免疫系統、賀爾蒙、壓力反應等都會影響。
心理方面,因素有個人的學習能力、壓力處理能力、面對疼痛時的情緒反應、思維、態度、過去疼痛的記憶、觀感、信念等。社會方面,包含社會職業功能、人際關係、支持系統、家庭背景、文化背景、醫療資源、社經地位,等等。
慢性疼痛控制的七大要點
一、維持運動的習慣:
身體活動與運動被視為減輕疼痛和疲勞的有效治療,即使是在疼痛狀態下,還是要維持運動的習慣,並且強調肌力維持和筋膜伸展,來讓姿勢維持平衡。訂定運動計畫的時候,可依照SMARTER原則,訂出明確的(S p e c i f i c)、可衡量的(Me a s u r e a b l e)、可實現的(Ac h i e v a b l e)、相關的(Realistic)、有時限性的(Time limited)的目標,一段時間後評估成 果(Evaluation),並且回饋與再實現(Recongnition+Recommitting)。舉例來說,長期目標為希望可以與家人一同出遊,需要日行萬步,但是目前從臥室走到廁所已經覺得困難,可以先從目前可以做的目標訂起,制定一周內有五天自行步行十公尺的目標,下周檢視目標是否已經達成,如果沒有達成,則維持原目標,或者降低一些標準,調整為五公尺之類的,如果達成了,則可以小量的增加,調整為十五公尺之類的,如此持之以恆的反覆練習之下,終究可以達成長期目標。
二、養成睡眠的好習慣:
睡眠時是大腦休息跟身體修復的時機,睡眠品質不佳的時候,檢視自己是否有養成睡眠的好習慣,包括控制咖啡因攝取,整理臥室,使用舒適的床墊、枕頭,維持臥室黑暗,使用遮光窗簾;良好的睡眠儀式,睡前三小時不做劇烈運動,不喝太多水,聽放鬆心情的音樂、做緩和運動、冥想等等的,幫助自己進入休息的狀態,情緒、行為調整等等。
三、適當的營養:
可以減緩發炎反應,包括優質油品,維生素D、維生素B12和鎂,多喝水,增加膳食纖維,減少醣類攝取。
四、良好的溝通:
不管是與醫護人員溝通,或和家人同事說明疼痛的狀況時,都應掌握四步驟:準備、發問、複誦、行動。
五、照顧自己的情緒:
慢性疼痛源自於神經系統對疼痛的放大,舒緩神經的方法很多,正念、冥想、瑜伽等等都很有幫助,也鼓勵大家學習,其中正念練習從身體覺察練習入手,透過不斷的實做,讓病患以一種較少評價的態度,覺察到身體各部位的真實感受,建立與身體的連結。研究顯示,正念可以將疼痛的不愉悅程度減少57%,疼痛強度降低40-70%,甚至相較於嗎啡類藥物,更能有效舒緩慢性疼痛,長期練習正念之下,更可改變腦內結構,增加感覺腦皮質活性,降低批判腦迴路活性。
六、神經調節藥物
慢性疼痛因為主要成因是中樞神經敏感化,所以會使用神經調節藥物來幫忙,包括抗癲癇藥、抗憂鬱劑、NMDA受體抑制劑等等,可減少神經亂放電,有舒緩、安撫神經的效果。一般常見的止痛藥例如:消炎止痛藥和嗎啡類藥物在慢性疼痛的作用不好,是因為這些藥物主要作用在周邊神經的消炎或中樞神經的抑制,對神經敏感化沒有太多作用。神經調節藥物是保養神經的藥,服用初期可能會有「怎麼好像效果不明顯」的疑問,因為每種藥都有自己的特徵而且對每個人的作用都不一樣,雖然整體來說療效沒有百分之 百,但對個人來說總會有適合的,在投藥過程,醫師和病人要密切討論,初期可能會換來換去,來找到一個最適合的藥物跟劑量。
七、疼痛介入性治療:
也就是局部注射治療。使用的時機是有明確的局部發炎反應、退化性關節炎或神經受到夾擊的時候。可能使用局部麻醉藥加類固醇來抑制發炎反應,降低組織水腫,或使用增生療法,注射糖水、PRP、羊膜萃取物、幹細胞等等,來刺激組織發炎,可以刺激巨噬細胞做受傷組織的清除,清出空間來讓新生組織生長,增加自己身體修復的能力。