標題：排除障礙減輕疼痛-疼痛控制新思路
作者：臺北榮民總醫院麻醉部-鄧惟濃醫師
出處：類風濕性關節炎之友季刊-2022年秋季號
全文：
中樞神經敏感化是慢性疼痛的主要成因
慢性疼痛是現代社會中，越來越常見的問題，在已開發國家中，平均每五人就有一人受慢性疼痛之苦，主要來自於背痛、關節炎、外傷、頭痛、癌症、心臟病、纖維肌痛症、腹部疾病（胰臟炎）、免疫疾病等。疼痛是主觀的，跟心理和情緒息息相關。
急性疼痛是身體內建警示系統的一部分，例如腳踩到積木，會有疼痛，神經會有反射，把腳縮回，讓身體不會持續受傷，並且產生記憶，提醒下次避免再次受傷。這些受傷的組織大部分六周內會痊癒，疼痛也隨之減輕，但慢性疼痛是持續六個月以上的疼痛，即使受傷的部位已經痊癒，但疼痛仍舊不退去，變成慢性的醫學問題，這是因為神經系統回饋疼痛的方式改變，抑制神經傳導的機制消失或失調，神經迴路長期處於高度擴張的狀態，疼痛訊號在不需要產生的時候仍然產生，不斷的向腦袋傳送疼痛的感覺，稱為中樞神經敏感化。
慢性疼痛的生物心理社會模式
慢性疼痛的治療可以透過生物心理社會模式（Bio-psycho-social model），做出全人評估與治療，多方面處理腦部、身體與環境的互動，舒緩神經的敏感化。生理方面，包含組織受傷、基因遺傳、生化作用、藥物影響、免疫系統、賀爾蒙、壓力反應等都會影響。
心理方面，因素有個人的學習能力、壓力處理能力、面對疼痛時的情緒反應、思維、態度、過去疼痛的記憶、觀感、信念等。社會方面，包含社會職業功能、人際關係、支持系統、家庭背景、文化背景、醫療資源、社經地位，等等。
慢性疼痛控制的七大要點
一、維持運動的習慣：
身體活動與運動被視為減輕疼痛和疲勞的有效治療，即使是在疼痛狀態下，還是要維持運動的習慣，並且強調肌力維持和筋膜伸展，來讓姿勢維持平衡。訂定運動計畫的時候，可依照SMARTER原則，訂出明確的（S p e c i f i c）、可衡量的（Me a s u r e a b l e）、可實現的（Ac h i e v a b l e）、相關的（Realistic）、有時限性的（Time limited）的目標，一段時間後評估成 果（Evaluation），並且回饋與再實現（Recongnition+Recommitting）。舉例來說，長期目標為希望可以與家人一同出遊，需要日行萬步，但是目前從臥室走到廁所已經覺得困難，可以先從目前可以做的目標訂起，制定一周內有五天自行步行十公尺的目標，下周檢視目標是否已經達成，如果沒有達成，則維持原目標，或者降低一些標準，調整為五公尺之類的，如果達成了，則可以小量的增加，調整為十五公尺之類的，如此持之以恆的反覆練習之下，終究可以達成長期目標。
二、養成睡眠的好習慣：
睡眠時是大腦休息跟身體修復的時機，睡眠品質不佳的時候，檢視自己是否有養成睡眠的好習慣，包括控制咖啡因攝取，整理臥室，使用舒適的床墊、枕頭，維持臥室黑暗，使用遮光窗簾；良好的睡眠儀式，睡前三小時不做劇烈運動，不喝太多水，聽放鬆心情的音樂、做緩和運動、冥想等等的，幫助自己進入休息的狀態，情緒、行為調整等等。
三、適當的營養：
可以減緩發炎反應，包括優質油品，維生素D、維生素B12和鎂，多喝水，增加膳食纖維，減少醣類攝取。
四、良好的溝通：
不管是與醫護人員溝通，或和家人同事說明疼痛的狀況時，都應掌握四步驟：準備、發問、複誦、行動。
五、照顧自己的情緒：
慢性疼痛源自於神經系統對疼痛的放大，舒緩神經的方法很多，正念、冥想、瑜伽等等都很有幫助，也鼓勵大家學習，其中正念練習從身體覺察練習入手，透過不斷的實做，讓病患以一種較少評價的態度，覺察到身體各部位的真實感受，建立與身體的連結。研究顯示，正念可以將疼痛的不愉悅程度減少57%，疼痛強度降低40-70%，甚至相較於嗎啡類藥物，更能有效舒緩慢性疼痛，長期練習正念之下，更可改變腦內結構，增加感覺腦皮質活性，降低批判腦迴路活性。
六、神經調節藥物
慢性疼痛因為主要成因是中樞神經敏感化，所以會使用神經調節藥物來幫忙，包括抗癲癇藥、抗憂鬱劑、NMDA受體抑制劑等等，可減少神經亂放電，有舒緩、安撫神經的效果。一般常見的止痛藥例如：消炎止痛藥和嗎啡類藥物在慢性疼痛的作用不好，是因為這些藥物主要作用在周邊神經的消炎或中樞神經的抑制，對神經敏感化沒有太多作用。神經調節藥物是保養神經的藥，服用初期可能會有「怎麼好像效果不明顯」的疑問，因為每種藥都有自己的特徵而且對每個人的作用都不一樣，雖然整體來說療效沒有百分之 百，但對個人來說總會有適合的，在投藥過程，醫師和病人要密切討論，初期可能會換來換去，來找到一個最適合的藥物跟劑量。
七、疼痛介入性治療：
也就是局部注射治療。使用的時機是有明確的局部發炎反應、退化性關節炎或神經受到夾擊的時候。可能使用局部麻醉藥加類固醇來抑制發炎反應，降低組織水腫，或使用增生療法，注射糖水、PRP、羊膜萃取物、幹細胞等等，來刺激組織發炎，可以刺激巨噬細胞做受傷組織的清除，清出空間來讓新生組織生長，增加自己身體修復的能力。
