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關節炎的鑑別診斷,可由受侵犯關節的數目相關節發炎時間的長短來做最初的分類。依此可簡單分為單發性關節炎或多發性關節炎,再依發炎時間的長短分為急性或慢性關節炎。 1.急性單發性關節炎 A.感染性關節炎:一般都是突然發作,而且有很厲害的發炎反應。由於可能引發全身敗血性休克,所以快速診斷是必須的。但有時候病人可能已經口服抗生素,做了不完 全的治療或者本身免疫力較差,導致發炎反應變得不明顯,這時候就必須靠詳細的病史,和仔細的理學檢查。查看身上是否何其他地方有效感染源,例如皮膚傷口,香港腳或慢性皮膚潰瘍。抽取關節液做分析和細菌培養,趕快用上抗生素,以期早期診斷和治療。一般病毒性感染引起的關節炎都是多發住的 。   B.結晶引起的關節炎    1.痛風:典型發作是急性,半夜,而且侵犯大腳趾頭的關節,非常痛,紅腫,甚至百輕微脫屑現象。也可侵犯腳掌,足踝,膝關節,甚至全身所荷的關節。男性為主,年齡在三十至四十歲之間,女性則在停經以後。因為高血壓而服用利尿劑,更易造成高尿酸血症而導致痛風。痛風發作來得快,去得也快,好犯下肢的關節,兩次發作之間,完全沒有症狀,除非已經轉成慢性。應仔細查看身體其他部位是否有痛風石產生,年輕病人則必須查看有無癌症的可能性。抽取關節液,放在偏光顯微鏡下觀察,可見到針狀,負折光的結晶被白血球所吞噬。 2.假性痛風:急性或亞急性發作的關節炎,好發在老,年人身上。X光檢查,可看到線狀的鈣化點,沈積在膝關節,恥骨,相手腕三角軟骨上。偏光顯微鏡可見到菱形正性偏折光的結晶在白血球內。若發生在年輕人身上,則要考慮其地的內科病所誘發,例如,副甲狀腺功能過高症,威爾森氏疾病(Wilsor's disease) 鐵沈積病(HeInochnntotosis)。   C. 出血性關節炎:抽出的關節而液都是血。    l.創傷:常有受傷的病史,若抽取出來的關節液除了血以外,上層還浮了一層油,則表示有關節內骨折,即使X光月上,並沒有看到骨折線。 2.關節內的損傷:如半月狀軟骨撕裂或十字韌帶的損傷。 3.非創傷性出血性關節炎:常兒於口服抗凝血劑的病人,或洗腎的病人或關節內良性腫瘤。 D.關節炎症候群:任何關節旁的組織都有可能引起急性發炎反應。例如蜂窩組織炎,肌腱炎,滑囊炎或過度使用症候群。局部性的骨頭疼痛娶考慮足骨髓炎或骨癌。小核子嚴重的關節炎疼痛,尤其是在晚上,要考慮白血病(Lenkemia) 的可能。   E.非感染性的發炎性關節炎    1.幼年型的類風濕性關節炎,幼年型的類風濕性關節炎,可以單一關節炎先發病。小孩子的病毒感染所引起的關節炎,可以侵犯體關節。 2.血清陰性型脊椎關節炎:由於此種關節炎發炎的程度很嚴重,所以臨床上相感染性關節炎不易區分。診斷要依靠其他關節外的內特徵性表現,如尿道炎,虹膜炎或皮膚上的乾癬,下背痛和薦腸關節壓扁暗示著脊椎關節炎,此時可做X光檢查薦腸關節。 F.多發性關節炎用單一關節炎來表現:典型類風濕性關節炎,常是對稱型的多發性關節炎,有些病人初期是以單一關節炎來發病。 2.慢性單一關節炎   關節炎持續超過兩個月的時間就成為慢性關節炎。 A.感染 l.化膿性關節炎:大部分未滿經治療的化膿性關節炎都是急性發作。但是若經過不完全的治療,則會轉成慢性關節炎。 2.細菌性骨髓炎:毒性較弱的細菌所造成的骨髓炎,也可因局部蔓延而造成關節炎。   3.黴菌感染:免疫力較差的人,或被花、樹刺到可以造成慢性黴菌性關節炎。 4.結核菌關節炎:通常都亞急性發作的單一關節炎。病人肺部可能有結核感染,而結核菌素皮膚試驗,會呈陽性反應。 B.非感染性發炎性關節炎 l.血清陰性型脊帷關節炎:可能是慢性單一關節炎最常見的原因。重要的診斷線索,包括下背痛或屁股股見痛。而關節外的表現有指甲凹陷,橫溝;足掌皮膚過度角質化,龜頭炎,尿道炎,結膜炎等。過去病史也許有過發炎性的大腸炎,或虹膜炎。 2.類風濕性關節炎:初發病時,可以單一關節炎表現,再逐漸侵犯多處關節。 3.少發性幼年型關節炎:經常是以單一關節發病,此種病人若血中抗核抗體呈陽性反應,則合併無症狀性虹膜炎的機會很高,晶至造成失明。 C.非發炎性 1.退化性關節炎:通常是逐漸發作,侵犯手部或支持體重的關節,較少發生在足踝、手肘、肩關節。症狀通常在工作一天之後,較為嚴重。如喜歡爬山的老年人的膝關節僵硬,無力甚至疼痛。X光月可見到,不對稱的膝關節腔變窄,軟骨下骨硬化,甚至形成骨刺。 2.膝關節內結構受傷:如半月軟骨撕裂或十字韌帶斷裂,若不治療常會造成慢性、復發性的關節積液,甚至提早轉成退化性關節炎。 3.骨頭缺血性壞死:常見於體關節、面膝關節、肩關節。病人通常有酗酒、血色素疾病、潛水夫病、紅斑性狼瘡、或使用類固醇治療。典型的X光表可見到,軟骨下囊腫或半月形透明帶,甚至骨頭塌陷。如果X光月看起來正常,可用核子醫學或核磁共振掃描早期診斷。 4.腫留:常見的良性腫瘤有滑膜軟骨增生和色素絨毛結節滑膜炎,最好開刀前的診斷方法是核磁共振掃描,可見到透明的軟骨或滑膜病灶。 (未完待續)

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根據學者們的研究,類風濕性關節炎足部侵犯的比率高達80%以上,但一般醫師對這方面的問題並不很重視,而病人也很少提出這一類的問題,可能是怕腳臭不好意思請醫師看。筆者記得民國75年在美國進修時,醫師發現病人有足踝問題時,會直接與院外特約矯正鞋店連繫,鞋子做好後再由醫師查驗是否合適。國內一直苦於缺乏製作矯正鞋的專家,因此這方面的發展頗為遲緩。所幸最近兩三年來國外有兩位專家到我們這裡開班授課,且有一些復健醫師及物理治療師努力開拓這方面的業務,故目前已有一些醫院的復健部門可提供部份服務。 .正常足踝關節的構造與功能 人類的足踝關節包括28塊骨頭及34個關節。踝關節是由距骨(talus)與脛骨、腓骨之下端所構成,而足部則依前後順序分為前足(蹠骨及趾骨)、中足(丹狀骨、骰骨c uboid及楔狀骨cuneifom)及後足(距骨與跟骨)三部份。大多數的足踝關節具有滑膜及軟骨等構造,故成為類風濕性關節炎容易侵犯的部份之一。 在骨頭之間有許多強韌的帶狀構造,即是韌帶,其功能是把骨頭連接在一起,以維持足踝關節的穩定性。比較重要的如位於踝關節外側的前、後距腓(talofibular)韌帶及跟腓(Calcane-ofibular)韌帶位於內側的三角(deltoid)韌帶。此外,位於足底的韌帶與相鄰的骨頭形成三個弓形的構造,分別是橫弓(transverse arch)、內側縱弓(longidutinal arch)及外側縱弓。當我們走路時,這些弓狀構造可以吸收部份震盪力,以減輕足部關節及肌肉的負荷。   足踝部的肌肉除了帶動關節活動之外,走路時亦可降低足踝與地面的衝撞力。此外足踝的肌肉與關節的穩定度及肢體的平衡也有很大的關連。當肌肉有問題時,關節的負荷會加重,久而久之,便容易造成關節的病變。   足踝關節的活動相當複雜,不過大致上是:上抬20度,下屈50度;內收30度,外展15度;內旋25度,外轉25 度。 .類風濕性關節炎的足踝問題   跟據Vainio醫師針對一千例類風濕性關節炎的研究,足部有問題者男性為35%,女性91%,孩童45%,平均為82%。而踝關節侵犯的比例則約10%。   若依侵犯構造的種類來分,則可能侵犯的包括關節、肌腱及腱鞘、滑液臺囊、韌帶、血管及神經等。類風濕性關節炎主要的病變是滑膜的問題,而關節、腱鞘及滑液囊均富含滑膜,故上述三種構造均可能發炎。此外,有些韌帶旁邊也有滑膜,故亦可能受到波及。韌帶有問題時會影響關節的穩定度。有些患者足底或足跟也可能長出皮下小結節,雖不會疼痛,但會使患者走路不方便,鞋子也不好挑。少數患者還會有血管炎及神經壓迫的現象,此時足部會有麻木、疼痛的現象,嚴重時還會造成皮膚潰瘍。無論是關節、肌腱、血管或神經的侵犯,均會造成肌肉無力及萎縮。   就依侵犯的部位來看,則可分前足、中足、後足及踝關節四部份。前足是足部侵犯最容易發生的部位,常見的變化包括:前足腫脹變寬、大腳趾外翻,足趾重疊、足趾變形成鎚狀或屈曲狀及足底蹠趾關節鬆脫及移位。   中足最常侵犯的部位是距骨與舟狀骨之間(talonavicular)的關節。中足侵犯之後,除了局部關節疼痛之外,最常見的現象是足底縱弓的破壞(即變成扁平腳) 。   後足(指距骨下關節)的侵犯也是很常見的,其症狀除了局部疼痛及關節僵硬之外,還會引起足跟外翻或內翻。   踝關節炎的初期症狀是疼痛、腫脹,後來會逐漸變得僵硬,甚或上下骨頭融合在一起。此外,在跟腱處也可能會有肌腱炎、滑液囊炎或皮下小結節。 .類風濕性關節炎的足部裝具   足踝關節的問題,除了藥物治療、局部注射及手術治療(如關節融合術、切骨術等) 之外,最重要的就是選擇一雙合適的鞋子或使用適當的足部裝具。簡單介紹如下:   一、鞋子(尤其是前部)要比一般人穿的寬、高旦深,以適應不定期的發炎及關節的變形。   二、鞋面須柔軟(如使用麂皮做的鞋面),以避免皮膚與鞋面過度的磨擦。皮革太硬容易使足部生繭、長雞眼,嚴重者還會引起皮膚潰瘍。   三、鞋跟不宜太高 (小於3公分) ,以避免走路時身體的重量集中在蹠趾關節上。鞋跟部份皮革要堅實,以固定踝關節。   四、使用適當的鞋墊 : 鞋墊須有適當的厚度與彈性,以減輕地面對足部的衝撞。當患者足部有問題時,矯正鞋墊可提供很大的幫助,包括:減輕足部疼痛、提供足弓的支撐、矯正足部內外翻等。由於每個人的腳型不一,病變也各不相同,因此矯正鞋墊的製作須取樣打模,技術性高,旦材質多屬進口,價格不硬宜。   五、當患耆手部有問題時,可使用魔術帶以便於穿脫鞋子。   六、鞋底的改裝:鞋底加裝龍骨,或使用圓弧形鞋底,均可減輕足跟及蹠趾關節的負荷,降低患者足底的疼痛。若患者蹠趾關節疼痛且無法使用鞋墊改善時,可在鞋底加裝距蹠橫條。   七、其他:針對足跟與後足的問題,可使用高筒鞋或皮革製成的足踝裝具,以固定踝關節及後跟。亦可使用髕骨肌腱承載型的短腿支架,將踝關節的負荷轉移到髕骨,(膝蓋骨)肌腱上。   總之,足踝病變是類風濕性關節炎患者常見的問題。治療上除了藥物及手術之外,最重要的就是選擇合適的足部裝具。目前國內復健部門提供的矯正鞋墊及一些廠商引進的現成裝具可解決部份的問題,但鞋底、鞋面及鞋外裝具,仍付之闕如。建議病友會、家屬及醫護人員,共同尋找合適的鞋店,並建立良好的轉介及查驗制度,為患者提供完善的服務。

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前言 類風濕性關節炎是一種慢性破壞性的發炎性關節炎。傳統治療類風濕性關節炎的觀念,認為疾病本身是蠻良性的,藥物的副作用大;因此老一輩的醫師習慣採用金字塔型的保守療法。病人先是接受休息、復健與非類固醇抗發炎藥治療,無效後再改用疾病修飾抗風溼病藥(disease modifying anti-rheumatic drugs,DMARDs)。這些疾病修飾抗風溼病藥包括:methotrexate, sulfasalazin, cyclosporin, hydroxychloroqine, D-penicillamine, gold sodium thiomalate (金製劑)等。以這種方法治療,長期追蹤結果顯示:傳統的治療方法與藥物到目前為止,在治療類風濕性關節炎還不是非常理想。 理想的治療類風濕性關節炎藥物應該具備以下特性:藥效快、藥力強,副作用少,治療效果能夠持久,長期使用後能夠抑制軟骨和硬骨的破壞,避免關節變型。隨著生物科技的發展與對類風濕性關節炎的致病機轉越來越瞭解,生物製劑在類風溼性關節炎的治療已成為可能的事實。 細胞激素與類風濕性關節炎 類風溼性關節炎病人的關節滑膜囊裡充滿了過多的淋巴球,滑膜囊細胞與纖維細胞。這些細胞會分泌各種促進發炎細胞激素 (pro-inflammatory cytokine),這些激素會進一步刺激其他細胞分泌趨化激素(chemokine)和發炎介質,一連串反應後, 便會造成關節發炎、軟骨和硬骨破壞。促進發炎的激素中又以腫瘤壞死因子 (tumor necrosis factor)與白血球間素-I(interleukin-I)最重要。種種研究結果顯示,在關節發炎的角色和細胞激素相互作用網中,腫瘤壞死因子可能扮演著最樞紐的地位。腫瘤壞死因子在人體內除了造成關節發炎,還會導致發燒、厭食、休克、肝臟壞死、白蛋白製造減少等生物效應,引起病人全身倦怠、厭食、消瘦。因此任何藥物若能夠中和抗腫瘤壞死因子之作用,便能迅速抑制發炎過程的起動與改善病人之各種臨床病症。藉由生物科技之方法,科學家已經能夠製造一些非常好的生物製劑藥。在以生物製劑治療類風濕性關節炎 ,初步研究顯示,以抗腫瘤壞死因子藥物最有效。 抗腫瘤壞死因子藥物 目前在美國已經上市,經臨床證明對類風濕性關節炎非常有效的抗腫瘤壞死因子藥物有Infliximab (商品名:Remicade,Centocor 公司出產) 和 Etanercept (商品名:Enbrel, Wyeth-Ayerst laboratory公司出產)。前者是混種性的抗腫瘤壞死因子之單株抗體(chimeric anti-TNF- monoclonal antibody);後者是含有二個可溶性腫瘤壞死因子接受器(p75)與免疫球蛋白Fc部位的融合物(sTNF- receptor:Fc)。此二種藥物必須點滴注射或皮下注射, 口服無效。若經常使用Remicade,會發生敗血症等重大副作用﹔一般是4到6 週給藥一次。Enbrel 副作用比較小,可以每週皮下注射兩次。 這兩種藥物上市才短短二到三年,已經充分得到病人與醫師的肯定。使用於人體後,它們能夠迅速減輕關節的紅腫熱痛和晨間僵硬;抑制病患體內各種促進發炎激素的分泌,進而降低病患血液中的發炎指數 (紅血球沈降速率(ESR)與C-反應蛋白(CRP)值)。至於,對於改善骨質糜爛(bone erosion)是否有幫助,需要長期追蹤觀察。 比起傳統的疾病修飾抗風溼病藥物,抗腫瘤壞死因子藥物的藥效快、藥力強;傳統的疾病修飾抗風濕病藥需要4-6週藥效才會出現;反觀,Enbrel在使用1到2週後,便能達到改變病情之效果。急性關節紅腫時,傳統治療方法大多使用類固醇,如今有了抗腫瘤壞死因子藥物,因為藥效快, 幾乎可以取代類固醇用在急性關節紅腫, 但是藥價非常貴。 抗腫瘤壞死因子藥物,不會抑制延遲性皮膚試驗 (delayed skin test)、免疫球蛋白之製造、白血球與T-淋巴球之功能;臨床上,病患引起病菌感染的嚴重度與機率比較低。 使用抗腫瘤壞死因子藥物的一個缺點是:若單獨使用,一旦停藥,藥效會迅速消失,病情會迅速復發。基於這種原因,現在在治療類風濕性關節炎時, 抗腫瘤壞死因子藥物都是與methotrexate合併使用,以達到最大的治療效果與最少的副作用。 抗腫瘤壞死因子藥物可能引起的副作用,常見者包括:發燒、倦怠、頭痛、背痛,輕微上呼吸道感染(機率低於10%),打針處發生皮膚疹或細菌感染。其他少數的副作用包括:(1)血清中出現抗DNA抗體;但是,病患不會得到紅斑性狼瘡(SLE)。(2)因為這兩種藥物含有非人類之蛋白質,長期打針治療下,人體會產生對抗該藥物之抗體;藥效是否會因此減弱或無效,需要長期追蹤觀察。(3)動物實驗顯示,經常使用這些藥物可能會增加淋巴瘤發生之機率;但是,在人體目前並沒有強有力之證據支援此種說法。雖然有以上種種之副作用,極大部份之病人接受治療後,不是沒有副作用,就是副作用非常微弱。 未來之展望 生物製劑療法是未來治療類風濕性關節炎的主流藥物之一。口服與人類化的抗腫瘤壞死因子藥物,正加緊研發中。這種製劑除了更方便外,副作用也會更輕與更少;相信不久的將來可以使用在人體,嘉惠所有類風濕性關節炎之病人。目前治療類風濕性關節炎, 抗腫瘤壞死因子藥物都是與methotrexate合併使用,將來可以與其它傳統的疾病修飾抗風濕病藥何併使用。 結語 抗腫瘤壞死因子藥物是許多抗細胞激素生物製劑中的一種。 它的藥效強, 副作用輕, 治療標的明確,又是單一化─主要是針對過多的致病性細胞激素─因此可以避開許多傳統的疾病修飾抗風濕病藥之副作用。未來一定還會有更多抗細胞激素的生物製劑上市以嘉惠病人。

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人工膝關節多由特殊金屬和高密度的塑膠質材聚乙烯,依人體關節構造、形狀和功能製作而成。為了讓人工關節和骨骼緊密結合,日後不易產生鬆動,可使用骨水泥固定或利用人工關節上的孔狀處理,讓骨頭長入關節面而結成一體。人工膝關節置換術已成為安全有效而普遍的骨科手術,開刀時先將已破壞的關節面切除,利用特殊器械切出正確的切面,並清除骨刺後,再置入適當大小的人工關節,使其恢復正常平滑的關節面。 我們改良了傳統的人工膝關節置換手術,經由自創的手術技巧,並推翻以往需放鬆側韌帶的開刀過程,不僅可縮短病患術後復健時間,且可大幅降低手術併發症,提高膝關節的穩定度。此一突破性的膝關節手術,今年八月刊登於美國知名的「人工器官」期刊。 退化性關節炎在老年人口中,佔有相當高的罹患率;隨著台灣邁入高齡化社會,國內每年約有八千名至一萬名病患接受人工膝關節置換手術,其中大部份為退化性關節炎患者,另外則是纇風濕性關節炎、血友病患等,他們都因為膝關節過度損耗而不良於行 。當X光出現關節間已完全沒有間隙時,即表示關節面軟骨已嚴重磨損破壞,此時即需考慮人工膝關節置換。也唯有換上人工膝關節才能恢復正常的功能。不過,即使膝關節置換手術已越來越普遍,但仍有部份患者面臨手術併發症,包括髕骨移位、膝關節彎曲伸展受限、關節韌帶受傷,嚴重者還可能需長期依賴支架走路。 髕骨的活動就像滑輪,有其一定的軌跡,在人工膝關節的功能上極為重要。以髕骨移位為例,傳統膝關節手術是經由膝關節內側畫下十多公分的切口;但這種手術方式可能因手術縫合,在有些報告,甚至有高達約七成患者會導致髕骨部位滑動軌跡偏離,或出現髕骨磨損、骨折,以致在術中或術後仍需在髕骨外側再畫一刀,徒增傷口擴大,並影響術後關節的血液循環,延長復健時間,也難確保術後髖骨滑動軌跡的完美。 根據臨床發現,有九成退化性關節炎病患的膝關節部位都呈O型腿,這是由於膝關節內側承受人體六至七成的體重,在長期承受重量之下,內側膝關節不僅會過度磨耗,且會長出骨刺;其實選擇從關節外側為切口,可減少傷及較重要的內側構造,如關節韌帶等。此外, 側韌帶其實不必放鬆,這一方面可減少韌帶隨時間而鬆脫的可能,另一方面也可避免切斷側韌帶或造成腓骨神經等麻痺;最重要的是,這種改良式的手術,可使髕骨移動軌跡不致偏離,也提高患者術後膝關節的伸展度,使膝關節彎曲幅度更可達到一百四十度。 人工膝關節手術看似稀鬆平常,但病患遇到的併發症卻不少,尤其膝關節的穩定度、伸展功能,最是影響患者的生活品質;而醫師的手術技術對術後的成果好壞,更占決定性的角色。

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「望、聞、問、切」診斷疾病,或者尋求身體的安適與疾病的照顧是許多患者接觸醫療的起點,然而疾病的根源往往落腳在更深遠的地方,因此醫師必得要習於傾聽關懷病患的心靈與感受。所謂「改易心志、用藥扶持」,在接納病患的感覺與情緒,瞭解每一位患者她存在的方式與姿態之後。醫師還要審視病患現在或未來可能有的困擾與缺陷,進一步去加深患者對疾病深度與廣度的體驗,使病患在病程中獲得積極而有效的協助。前輩專家亞歷山大(Franz Alexander)及據此提出了七種常見的心身症(包括氣喘、十二指腸潰瘍、潰瘍性結腸炎、高血壓、甲狀腺機能亢進、神經性皮膚炎,以及「風濕性關節炎」)。 一般而言,風濕性關節炎的患者給人的印象是不善於表達憤怒,過度壓抑情感,待人親切,擔心受批評,不期待他人情緒上的支持,所以許多事情被她們隱藏在心理,特別是生氣的感受,人格特質傾向負責追求完美,喜歡和諧的關係,但也容易自責。也許這些刻版印象並不真確,因為精神科醫師並不認為存在有關節炎性人格(arthritic personality)。然而生活中的種種壓力確實在風濕性關節炎的病程中扮演了重要的角色。 提到造成壓力影響情緒的一些因素,首先要談到的是控制欲(feeling of control),我們想要掌握的愈多,壓力也就愈大,要求的「品質」越高,壓力也隨之倍增,當我們面對一件事情的時候,首先會出現的是我覺得這件事情是重要的,接著是我感受到應該有人去做,應該由我去做,所以「應該」是壓力的來源,接著是我產生了某些「期望」,為我的行動訂立了準則,我會與別人「比較」,「投入」的程度隨之愈來愈高,而當我們對於完成的程度與時間沒有做適當的切割時,(譬如大掃除產生的壓力與洗客廳的窗簾當然是不成比例),壓力早已長相左右,而許多的事情累積的負擔,往往會讓我們感受到肩上揹負了未了的責任,而我們也開始擔心時間會由我們的指間悄悄的溜走,肢體的僵硬呈現的無非是我們缺乏彈性的姿態,所以只要我們掌握了上述的這些壓力點,對我們身體產生的反應有充分的自我覺察,心態會改變身態,緊張的時候我們手部不再自然的擺動,雙手緊握,手腳冰冷,身體的每一個部位都處在高張力的狀態,呼吸變得短促,甚至在安全的場所也放鬆不下來,雖然危機過去了,我們自以為耐力很好,情緒穩定,自控良好,但是人非鐵石,這種不自然的生活姿態並不能長期維持下去,所以風濕性關節炎的患者會合併有憂鬱或焦慮的症狀也就不足為奇了,王維在山居秋暝中寫下了「空山新雨後,天氣晚來秋。明月松間照,清泉石上流。竹喧歸浣女,蓮動下漁舟。隨意春芳歇,王孫自可留」的詩句,靜中有動,意隨境轉,隨遇而安,此中禪機深邃,諸位啊養生修心之道「惟覺」而已,不怕悟晚,惟恐覺遲。 風濕性關節炎患者容易共發的精神疾病為「廣泛性焦慮症」 (Generalized Anxiety Disorder),患者焦慮的持續時間比一般人來的久,而且沒有特定的對象,亦即隨處浮現的焦慮(Free floating anxiety)。她們會呈現動態緊張以致坐立不安、手抖或頭疼不適,通常無法自行放鬆。也會發生自律神經活動亢奮,使個案產生身體不適,如流汗、頭暈、心跳加速、口乾舌燥、胃部不適等。個案會心煩氣燥、注意力不集中,抱怨記憶力欠佳,對於聲音變得敏感,嚴重時會影響睡眠,易與他人衝突。患者的症狀可以在許多身體系統中有不同的表現,譬如在消化系統產生胃痛、漲氣、腹洩;在呼吸系統可能是胸悶不適、覺得吸不到氣(與氣喘的吐氣困難不同)或是過度換氣;心臟血管方面可能會有心律不整、或因血循欠佳而手腳冰冷;於泌尿生殖系統也許有勃起困難、頻尿、月經失調等;神經及骨骼肌肉系統可能會有耳鳴、視力糢糊、肩膀痠痛或僵硬等。因此患者常有某些身體不適非單一疾病所能解釋,或者雖身染微恙卻久病不癒。某些患者甚至會出現精神官能性憂鬱症(Neurotic depression),症狀嚴重時需要使用抗憂鬱劑治療(SSRI中的Cipram由於藥物間的交互作用少應列為首選藥物,如果有口乾的困擾則可考慮Efexor) 患者應該學習放鬆治療或使用生理反饋的方式來強化放鬆的線索(一般而言可以在吐氣的時候在手掌上感受到暖暖重重的感覺或者是麻麻漲漲的感覺),下面是一段簡單的引導語,「放鬆自己先由腹式呼吸開始,吸氣時橫膈膜下降,胸腔拉長,如果你將手掌放在肚臍附近,可以在吸氣時感受到腹部緩緩的凸起。讓呼吸攸長而柔緩、綿延而靜寂,呼吸時吐氣比吸氣來的長,至少一樣長。首先慢慢閉上你的眼睛,開始注意呼吸,藉著十個連續的呼吸找到屬於妳的節奏,從十開始往後數,十、九、八、七、…再數三個數字。然後放棄控制呼吸,所有妳要做的只是被動的感覺。吸氣…,吐氣…,你可以感受到初步的放鬆,只要你開始做深呼吸就如同由我來引導一樣,可以感受到這樣的放鬆,然後想像自己將眼睛看向後腦勺,從頭部開始看看是不是身體的每一個部位都放鬆了,讓你的身體隨著每一次呼吸越來越放鬆,頭部放鬆了、脖子放鬆了、肩膀放鬆了,吸氣…,吐氣…,隨著每一次的呼吸讓自己越來越放鬆,你覺得非常的安全、舒適,你的兩手放鬆了,胸部放鬆了、背部放鬆了,吸氣…,吐氣…,你的腰部放鬆了、腹部放鬆了、大腿放鬆了,你覺得非常安全、溫暖、舒適,你的膝蓋放鬆了、小腿放鬆了、腳踝放鬆了,吸氣…,吐氣…,看看身體還有那裏沒有放鬆,讓它隨著每一次的呼吸慢慢的放鬆,吸氣…,吐氣…,繼續保有這種感覺…,」。莊子中「神遇氣聽,深息以腫,心齋坐忘,吉祥止止」甚得放鬆治療的神髓,如果對放鬆法有任何疑難可以就近就教於精神科醫師協助。

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