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醫療資訊
關節炎的鑑別診斷(下)
2011-01-27

李信興醫師 台北振興醫院免疫風濕科 
 
III:急性多發性關節炎

A:感染性:這群關節炎包括重要的,可治癒的關節炎,所以立即的診斷和治療是必須的。
 

1. 細菌性:年輕人發生多發性,轉移性關節炎而E合併有腱踃滑囊炎和皮膚化膿性病灶,可能是淋菌的感染所造成。需要立即的抗生素治療。大多數的化膿性細菌感染都是單一關節炎;多發性的細菌性關節炎不常見,除非發生在免疫力極低的病人身上。

2.反應性關節炎:

(1)急性風濕熱:年輕人有轉移性關節炎,要強烈懷疑是否有急性風濕熱。可能會合併有心肌炎,皮疹甚至舞蹈症。關節炎的發作是突發性的而且非常疼痛。

(2)萊特氏症候群:在腸胃感染或泌尿道感染之後產生的急性,反應性多發性關節炎,有時會合併出現結膜炎,通常關節炎會比急性風濕熱更持久。
 

3.螺旋菌:萊姆氏疾病(Lyme diseasc),有發燒,類似病毒感染的症狀和轉移性關節炎。診斷則根據臨床表現,慢性轉移性紅斑(erythema chronicum migars) 和血清檢查。
 

4.病毒、病毒性關節炎:大多數是多發性的B型肝炎的初期,會有皮疹和關節炎。其他病毒還有德國麻疹、腮腺炎和EB病毒。
 

B:非感染發炎性
 

1.類風濕性關節炎:通常發作是緩慢進行的,但也可急性發作,病人會有疲勞、貧血和血小板過多,偶然也會有發燒的現象。
 

2.多發性幼年型關節炎:不同的血型會有不同的表現。

(1)較小的孩童,血清陰性少發性關節炎,通常是緩慢發生的,大約25%會呈現抗核抗體陽性,要特別注意的是破壞性的虹彩炎,若不及時治療,會有失明的可能。

(2)全身性的幼年型關節炎;發高燒、短暫性的皮疹、肝脾腫大、淋巴腺腫和多發性或少發性關節炎。

(3)接近青春期的女孩,類風濕因子陽性,皮下結節,侵蝕性多發性關節炎,病程類似成人型的類風濕性關節炎。
 

3.系統性紅斑狼瘡:典型的關節炎炎表現,和類風濕性關節炎很類似。關節不會有侵蝕現象,血液檢查抗核抗體陽性,貧血、血小板偏低。
 

4.血清陰性型脊椎關節炎:這一群疾病的特點有(1)陽性。(2)軸心型關節炎,包括脊椎炎和薦腸關節炎。(3)眼睛發炎性疾病。(4)皮膚病變。(5)韌帶附著處病變。(6)類風濕因子陰性。(7)抗核抗體陰性,關節炎,大多是少發型,而且不對稱分佈。
 

(1)僵直性脊椎炎:影響到週邊關節的百分比只有25%,常見的關節是兩側肩關節和體關節。

(2)乾癬性關節炎:它可以脊椎發炎表現,類似僵直性脊椎炎;也可以對稱性,多發性關節炎表現,類似類風濕性關節炎。
 

5.結晶性關節炎:
(1)痛風:痛風屬於多發性關節炎時,多是經年累月沒有好好治療的病人,而且身上都可以找到痛風石的沈積。在男性,之前一定有過典型的發作;在女性,長年使用利尿劑的患者,一定可以在身上找到大量的痛風石沈積。經乎所有的關節都可以受到侵犯,而且會有發燒和白血球偏高的現象。診斷的線索包括1手肘處痛風石沈積。2耳廓處有痛風石。3手或腳的X光有典型的骨頭侵蝕病變,有時可以合併有細菌性關節炎或合併假性痛風。

(2)假性痛風:它的表現包括1急性單一關節炎。2不典型的退化性關節炎。3多發性關節炎,侵犯手和腕部,類似類風濕性關節炎,診斷的線索有a.X光可見到鈣化點沈積在手腕的三角軟骨處,恥骨聯合或膝關節內。b.偏光顯微鏡可見到菱形的正性偏析光的結晶,可能合併副甲狀腺功能過高症。
 

6.血清病:在接觸到抗原後lO~14天所產生的急性多發性關節炎,抗原可以是抗生素或其他藥物,或是馬或人的抗血清。臨床表現有發燒、多發性關節炎、皮疹和奇癢難當,淋巴腺腫大和腎臟疾病也可以發生。實驗室檢查可發現,白血球偏高、血清補體下降,偶而有伊紅性白血球增高。
 

7.血液疾病:血癌、淋巴癌或鎌刀形細胞疾病,早期可以多發性關節炎表現出來。診斷線索有(1)關節旁疼痛。(2)骨頭痛。(3)晚上特別痛,小孩產生上述症狀,即使周邊血液檢查正常,也應該做骨髓檢查。
 

IV慢性多發性關節炎:

侵犯4個以上的關節且時間超過2個月。
 

(1)類風濕性關節炎:此病的關節炎大多是加成性的(即一個關節炎還沒好,又加上一個關節發炎),且對稱分佈侵犯手和腳的多發性關節炎。上下肢的大關節也會受侵犯,頸關節也受到影響,80%的病人類風濕因子陽性,關節以外的表現有體重減輕、疲勞、皮下結節和貧血。

(2)系統性紅斑狼瘡:大約百分之七十的病人會有關節症狀,且表現類似類風濕性關節炎但不會有關節破壞的現象,診斷靠其他系統的疾病表現和血清抗核抗體陽性。

(3)血清陰性脊椎關節疾病:包括乾癬性關節炎,萊特氏症候,或僵直性脊椎炎,特點包括薦腸關節炎,下肢不對稱性的多發性或少發性關節炎,和脊椎炎。(4)結晶性關節炎:當急性痛風經常發作,受侵犯的關節有可能無法恢復正常,病人開始產生持續性的關節症狀,長期末治療的慢性痛風石沈積的病人,X光可見到關節甚至骨頭的破壞。假性痛風的病人,一樣可以有關節的破壞。

(5)退化性關節炎:有些退化性關節炎,可以多發性、輕微發炎,而且緩慢的進行,造成關節的變形和行動困難。受侵犯的關節有手拇指的腕骨掌骨關節,足拇指的肋骨蹠骨關節,手上的遠端和近端指骨關節、髖關節、膝關節和腰椎和頸椎關節。
 

由以上的內容可以知道,關節炎涵蓋的疾病是非常廣泛,從常見的退化性關節炎,急性發作的痛風性關節炎到難纏的類風濕性關節炎,甚至立即影響到生命安全的敗血性關節炎,全都是以關節的疼痛、腫脹、發熱甚至造成行動困難來做為臨床表現;病人的關節炎究竟是屬於那一種的關節炎,須要那一種的治療,這就要靠有經驗的醫師,加上適當的實驗室檢查和X光月,甚至抽取關節液來做培養和偏光顯微鏡檢查,相信絕大多數的關節炎都可以得到正確的診斷。