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類風濕性關節炎的足踝問題及足部裝具
2011-01-27

謝霖芬醫師 新光醫院復健科主任 
 
根據學者們的研究,類風濕性關節炎足部侵犯的比率高達80%以上,但一般醫師對這方面的問題並不很重視,而病人也很少提出這一類的問題,可能是怕腳臭不好意思請醫師看。筆者記得民國75年在美國進修時,醫師發現病人有足踝問題時,會直接與院外特約矯正鞋店連繫,鞋子做好後再由醫師查驗是否合適。國內一直苦於缺乏製作矯正鞋的專家,因此這方面的發展頗為遲緩。所幸最近兩三年來國外有兩位專家到我們這裡開班授課,且有一些復健醫師及物理治療師努力開拓這方面的業務,故目前已有一些醫院的復健部門可提供部份服務。

 

.正常足踝關節的構造與功能

人類的足踝關節包括28塊骨頭及34個關節。踝關節是由距骨(talus)與脛骨、腓骨之下端所構成,而足部則依前後順序分為前足(蹠骨及趾骨)、中足(丹狀骨、骰骨c uboid及楔狀骨cuneifom)及後足(距骨與跟骨)三部份。大多數的足踝關節具有滑膜及軟骨等構造,故成為類風濕性關節炎容易侵犯的部份之一。
 

在骨頭之間有許多強韌的帶狀構造,即是韌帶,其功能是把骨頭連接在一起,以維持足踝關節的穩定性。比較重要的如位於踝關節外側的前、後距腓(talofibular)韌帶及跟腓(Calcane-ofibular)韌帶位於內側的三角(deltoid)韌帶。此外,位於足底的韌帶與相鄰的骨頭形成三個弓形的構造,分別是橫弓(transverse arch)、內側縱弓(longidutinal arch)及外側縱弓。當我們走路時,這些弓狀構造可以吸收部份震盪力,以減輕足部關節及肌肉的負荷。
 

足踝部的肌肉除了帶動關節活動之外,走路時亦可降低足踝與地面的衝撞力。此外足踝的肌肉與關節的穩定度及肢體的平衡也有很大的關連。當肌肉有問題時,關節的負荷會加重,久而久之,便容易造成關節的病變。
 

足踝關節的活動相當複雜,不過大致上是:上抬20度,下屈50度;內收30度,外展15度;內旋25度,外轉25 度。
 

.類風濕性關節炎的足踝問題

跟據Vainio醫師針對一千例類風濕性關節炎的研究,足部有問題者男性為35%,女性91%,孩童45%,平均為82%。而踝關節侵犯的比例則約10%。
 

若依侵犯構造的種類來分,則可能侵犯的包括關節、肌腱及腱鞘、滑液臺囊、韌帶、血管及神經等。類風濕性關節炎主要的病變是滑膜的問題,而關節、腱鞘及滑液囊均富含滑膜,故上述三種構造均可能發炎。此外,有些韌帶旁邊也有滑膜,故亦可能受到波及。韌帶有問題時會影響關節的穩定度。有些患者足底或足跟也可能長出皮下小結節,雖不會疼痛,但會使患者走路不方便,鞋子也不好挑。少數患者還會有血管炎及神經壓迫的現象,此時足部會有麻木、疼痛的現象,嚴重時還會造成皮膚潰瘍。無論是關節、肌腱、血管或神經的侵犯,均會造成肌肉無力及萎縮。
 

就依侵犯的部位來看,則可分前足、中足、後足及踝關節四部份。前足是足部侵犯最容易發生的部位,常見的變化包括:前足腫脹變寬、大腳趾外翻,足趾重疊、足趾變形成鎚狀或屈曲狀及足底蹠趾關節鬆脫及移位。
 

中足最常侵犯的部位是距骨與舟狀骨之間(talonavicular)的關節。中足侵犯之後,除了局部關節疼痛之外,最常見的現象是足底縱弓的破壞(即變成扁平腳) 。
 

後足(指距骨下關節)的侵犯也是很常見的,其症狀除了局部疼痛及關節僵硬之外,還會引起足跟外翻或內翻。
 

踝關節炎的初期症狀是疼痛、腫脹,後來會逐漸變得僵硬,甚或上下骨頭融合在一起。此外,在跟腱處也可能會有肌腱炎、滑液囊炎或皮下小結節。
 

.類風濕性關節炎的足部裝具

足踝關節的問題,除了藥物治療、局部注射及手術治療(如關節融合術、切骨術等) 之外,最重要的就是選擇一雙合適的鞋子或使用適當的足部裝具。簡單介紹如下:
 

一、鞋子(尤其是前部)要比一般人穿的寬、高旦深,以適應不定期的發炎及關節的變形。

二、鞋面須柔軟(如使用麂皮做的鞋面),以避免皮膚與鞋面過度的磨擦。皮革太硬容易使足部生繭、長雞眼,嚴重者還會引起皮膚潰瘍。

三、鞋跟不宜太高 (小於3公分) ,以避免走路時身體的重量集中在蹠趾關節上。鞋跟部份皮革要堅實,以固定踝關節。

四、使用適當的鞋墊 : 鞋墊須有適當的厚度與彈性,以減輕地面對足部的衝撞。當患者足部有問題時,矯正鞋墊可提供很大的幫助,包括:減輕足部疼痛、提供足弓的支撐、矯正足部內外翻等。由於每個人的腳型不一,病變也各不相同,因此矯正鞋墊的製作須取樣打模,技術性高,旦材質多屬進口,價格不硬宜。

五、當患耆手部有問題時,可使用魔術帶以便於穿脫鞋子。

六、鞋底的改裝:鞋底加裝龍骨,或使用圓弧形鞋底,均可減輕足跟及蹠趾關節的負荷,降低患者足底的疼痛。若患者蹠趾關節疼痛且無法使用鞋墊改善時,可在鞋底加裝距蹠橫條。

七、其他:針對足跟與後足的問題,可使用高筒鞋或皮革製成的足踝裝具,以固定踝關節及後跟。亦可使用髕骨肌腱承載型的短腿支架,將踝關節的負荷轉移到髕骨,(膝蓋骨)肌腱上。
 

總之,足踝病變是類風濕性關節炎患者常見的問題。治療上除了藥物及手術之外,最重要的就是選擇合適的足部裝具。目前國內復健部門提供的矯正鞋墊及一些廠商引進的現成裝具可解決部份的問題,但鞋底、鞋面及鞋外裝具,仍付之闕如。建議病友會、家屬及醫護人員,共同尋找合適的鞋店,並建立良好的轉介及查驗制度,為患者提供完善的服務。