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關節炎的鑑別診斷(上)
2011-01-27

李信興 台北市振興復健醫院免疫風濕科主任 
 
關節炎的鑑別診斷,可由受侵犯關節的數目相關節發炎時間的長短來做最初的分類。依此可簡單分為單發性關節炎或多發性關節炎,再依發炎時間的長短分為急性或慢性關節炎。

 

1.急性單發性關節炎
 

A.感染性關節炎:一般都是突然發作,而且有很厲害的發炎反應。由於可能引發全身敗血性休克,所以快速診斷是必須的。但有時候病人可能已經口服抗生素,做了不完 全的治療或者本身免疫力較差,導致發炎反應變得不明顯,這時候就必須靠詳細的病史,和仔細的理學檢查。查看身上是否何其他地方有效感染源,例如皮膚傷口,香港腳或慢性皮膚潰瘍。抽取關節液做分析和細菌培養,趕快用上抗生素,以期早期診斷和治療。一般病毒性感染引起的關節炎都是多發住的 。
 

B.結晶引起的關節炎
 

1.痛風:典型發作是急性,半夜,而且侵犯大腳趾頭的關節,非常痛,紅腫,甚至百輕微脫屑現象。也可侵犯腳掌,足踝,膝關節,甚至全身所荷的關節。男性為主,年齡在三十至四十歲之間,女性則在停經以後。因為高血壓而服用利尿劑,更易造成高尿酸血症而導致痛風。痛風發作來得快,去得也快,好犯下肢的關節,兩次發作之間,完全沒有症狀,除非已經轉成慢性。應仔細查看身體其他部位是否有痛風石產生,年輕病人則必須查看有無癌症的可能性。抽取關節液,放在偏光顯微鏡下觀察,可見到針狀,負折光的結晶被白血球所吞噬。

2.假性痛風:急性或亞急性發作的關節炎,好發在老,年人身上。X光檢查,可看到線狀的鈣化點,沈積在膝關節,恥骨,相手腕三角軟骨上。偏光顯微鏡可見到菱形正性偏折光的結晶在白血球內。若發生在年輕人身上,則要考慮其地的內科病所誘發,例如,副甲狀腺功能過高症,威爾森氏疾病(Wilsor's disease) 鐵沈積病(HeInochnntotosis)。
 

C. 出血性關節炎:抽出的關節而液都是血。

 l.創傷:常有受傷的病史,若抽取出來的關節液除了血以外,上層還浮了一層油,則表示有關節內骨折,即使X光月上,並沒有看到骨折線。

2.關節內的損傷:如半月狀軟骨撕裂或十字韌帶的損傷。

3.非創傷性出血性關節炎:常兒於口服抗凝血劑的病人,或洗腎的病人或關節內良性腫瘤。
 

D.關節炎症候群:任何關節旁的組織都有可能引起急性發炎反應。例如蜂窩組織炎,肌腱炎,滑囊炎或過度使用症候群。局部性的骨頭疼痛娶考慮足骨髓炎或骨癌。小核子嚴重的關節炎疼痛,尤其是在晚上,要考慮白血病(Lenkemia) 的可能。
 

E.非感染性的發炎性關節炎
 

1.幼年型的類風濕性關節炎,幼年型的類風濕性關節炎,可以單一關節炎先發病。小孩子的病毒感染所引起的關節炎,可以侵犯體關節。

2.血清陰性型脊椎關節炎:由於此種關節炎發炎的程度很嚴重,所以臨床上相感染性關節炎不易區分。診斷要依靠其他關節外的內特徵性表現,如尿道炎,虹膜炎或皮膚上的乾癬,下背痛和薦腸關節壓扁暗示著脊椎關節炎,此時可做X光檢查薦腸關節。
 

F.多發性關節炎用單一關節炎來表現:典型類風濕性關節炎,常是對稱型的多發性關節炎,有些病人初期是以單一關節炎來發病。

 

2.慢性單一關節炎

關節炎持續超過兩個月的時間就成為慢性關節炎。
 

A.感染

l.化膿性關節炎:大部分未滿經治療的化膿性關節炎都是急性發作。但是若經過不完全的治療,則會轉成慢性關節炎。

2.細菌性骨髓炎:毒性較弱的細菌所造成的骨髓炎,也可因局部蔓延而造成關節炎。

3.黴菌感染:免疫力較差的人,或被花、樹刺到可以造成慢性黴菌性關節炎。

4.結核菌關節炎:通常都亞急性發作的單一關節炎。病人肺部可能有結核感染,而結核菌素皮膚試驗,會呈陽性反應。
 

B.非感染性發炎性關節炎
 

l.血清陰性型脊帷關節炎:可能是慢性單一關節炎最常見的原因。重要的診斷線索,包括下背痛或屁股股見痛。而關節外的表現有指甲凹陷,橫溝;足掌皮膚過度角質化,龜頭炎,尿道炎,結膜炎等。過去病史也許有過發炎性的大腸炎,或虹膜炎。

2.類風濕性關節炎:初發病時,可以單一關節炎表現,再逐漸侵犯多處關節。

3.少發性幼年型關節炎:經常是以單一關節發病,此種病人若血中抗核抗體呈陽性反應,則合併無症狀性虹膜炎的機會很高,晶至造成失明。
 

C.非發炎性
 

1.退化性關節炎:通常是逐漸發作,侵犯手部或支持體重的關節,較少發生在足踝、手肘、肩關節。症狀通常在工作一天之後,較為嚴重。如喜歡爬山的老年人的膝關節僵硬,無力甚至疼痛。X光月可見到,不對稱的膝關節腔變窄,軟骨下骨硬化,甚至形成骨刺。

2.膝關節內結構受傷:如半月軟骨撕裂或十字韌帶斷裂,若不治療常會造成慢性、復發性的關節積液,甚至提早轉成退化性關節炎。

3.骨頭缺血性壞死:常見於體關節、面膝關節、肩關節。病人通常有酗酒、血色素疾病、潛水夫病、紅斑性狼瘡、或使用類固醇治療。典型的X光表可見到,軟骨下囊腫或半月形透明帶,甚至骨頭塌陷。如果X光月看起來正常,可用核子醫學或核磁共振掃描早期診斷。

4.腫留:常見的良性腫瘤有滑膜軟骨增生和色素絨毛結節滑膜炎,最好開刀前的診斷方法是核磁共振掃描,可見到透明的軟骨或滑膜病灶。 (未完待續)