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抽絲剝繭談「雷公藤」
2011-01-27

賴振宏醫師 三總免疫風濕科 
 
面對且R.A.不必心生畏懼

 

類風濕性關節炎是一種不明原因的疾病,在這不明原因的大前題下,許多流行病學家便試著從流行病學的觀點去尋找一些可能與疾病的發生有關聯的因素,結果研究發現如遺傳、感染、外在環境、內在心理、荷爾蒙…等等都被認為可能與疾病有關,但始終無法找到一個與疾病有確切關聯的因素,因此到目前為止,類風濕性關節炎是如何發生的,並沒有人知道。既然無法知道它發生的原因,自然也就不能做到〝根除〞的地步,因此一旦得病,便可能終生纏綿。
 

"類風濕性關節炎"是一種無法根除的疾病,乍聽之下,十分可怕。初聞之人,有些人把它跟癌症聯想在一起,以為是被判了死刑。於是,鎮日悶悶不樂,自怨自艾,但從另外一個角度來探討,類風濕性關節炎只是多種不明原因疾病的一種,沒有什麼好大驚小怪的。
 

試想,國人常見的疾病中,有那些是病因清楚的?舉凡高血壓、糖尿病、慢性肝炎、氣喘、肺氣腫、胃炎、血液疾病…等比比皆是,我們的一生難免會碰到其中的一種,比較起來,類風濕性關節炎不算絕頂可怕。
 

但是,因為西醫說它無法根除,在解釋以西藥治療類風濕性關節炎時,為求其慎重,盡責,西醫往往把所開具的處方可能造成的副作用,很詳細的向每位病友解釋,於是,一來由於它是一種無法根治的疾病,二來為了治療它所服用的藥物貝有相當多可能會發生的毒性(儘管機會十分稀少),有生病友遂轉而尋求偏方,包括求神問卜、服用符水、中藥。以為這些治療方法不會引起如西藥般的副作用。而在治療類風濕性關節炎的中藥裡,雷公藤最為大家所熟識,於是不管效果如何,副作用會不會產生,一傳十,十傳百,醫師的警語被拋諸腦後,患者爭相服用雷公藤,繪聲繪影的報導更讓許多人覺得雷公藤是治療類風濕性關節炎的仙丹妙藥。
 

雷公藤是仙丹妙藥?
 

什麼是雷公藤?雷公藤是一種生長在中國大陸南方山區的藤生植物,它的根、莖、葉無一不具有毒性,藥廠取用根部來作為治療疾病的藥物。根據民國81年出版唐懷西和艾森布蘭(譯音)所寫的"植物來源的中藥"一書的記載,由於雷公藤毒性強悍,它已漸被用來當作殺蟲劑,較少被用作藥用植物(儘管雷公藤的某些成分具有抗血癌的作用)。很可惜,這些陸續在民國60年左右便刊登出來的報告,並沒有引起廣泛的研究,用之於臨床,更是遙遠。
 

有鑑於有不少病友或家屬千里迢迢遠赴中國大陸去購買雷公藤以治療類風濕性關節炎,個人遂決定針對雷公藤所可能產生的效用機轉及其可能的毒性作深入研究。
 

都是T淋巴球搞的鬼!
 

自體免疫疾病包括類風濕性關節炎的病因並不清楚。但T淋巴球的活化咸認為是疾病活躍的一種指標,由T淋巴球所分泌的各種細胞間素,更左右了體內免疫和非免疫的組織細胞的活化。因此,若能有效的抑制T淋巴球的活化,便能控制類風濕性關節炎的病情,於是抑制T淋巴球的活化使成了治療這類自體免疫疾病重要的一環。
 

我們首先從正常人的血液中分離出T淋巴球,為了模擬類風濕性關節炎患者T淋巴球活躍的情形,我們加入了一生能刺激T淋巴球活化的物質,使其活化。同時,我們也加入各種不同劑量的湖北黃石巿製藥廠的雷公藤,分別是1,5,10,25,50,100,250ng/ml(即每cc含十萬個細胞的培養液中加入各種劑量的10-9次方公克的雷公藤),這些雷公藤在原先取得時是一種33微克(10-6次方公克)的錠劑,一般建議用量是每天二次,一次2-3顆,我們將它研磨後,以溶劑溶解,過濾,再加入細胞的培養液中,觀察它對細胞的毒性作用。
 

雷公藤殺傷力驚人
 

我們發現,在雷公藤lOng/ml以下的濃度與T淋巴球培養48小時後,對細胞不致造成太大的毒殺作用,一旦濃度超過25ng/ml,則可見到細胞大量死亡。進一步分析細胞的死亡,是由於壞死性或自裁式?我們發現是種自裁式死亡,這個實驗告訴我們,一旦病友服用每132-198微克的雷公藤(33X2X2~33X2X3),體內所吸收的雷公藤濃度超過25ng/ml,將會造成T淋巴球大量的死亡,T淋巴球的活化雖然會帶來免疫性疾病,但T淋巴球也是我們免疫系統的樞紐,沒有了它,我們的免疫系統便會崩潰,無力抵抗病菌的感染,這種情形比免疫疾病的活躍更加危險。
 

我們進一步要問的問題是雷公藤除了對細胞產生毒性外,它是否也有抑制免疫反應的能力?於是我們在刺激T淋巴球的同時,加入lOng/ml以下幾種不同濃度的雷公藤,測試雷公藤在沒有明顯細胞毒性的情形下對T淋巴球活化的抑制作用,我們發現雷公藤在小於10ng/ml的濃度之下,確實對T淋巴球的活化有明顯的抑制作用。這種抑制作用在1-lOng/ml的濃度下最為明顯。更進一步我們也研究了雷公藤T淋巴球活化的分子免疫抑制作用機轉,結果發現雷公藤所抑制的對象,是許多免疫和非免疫的組織細胞經常會用到的訊息傳導路徑。
 

這種結果顯示了幾點重要的意義:
 

(1) 臨床上雷公藤用來治療類風濕性關節炎是經由對免疫細胞的免疫抑制作用和對細胞的毒殺作用,這兩種機轉。


(2)雷公藤的免疫抑制作用濃度(1-lOng/ml)與細胞毒殺作用濃度(>25ng/ml)相當接近,劑量控制不當,若非沒有效用,便會對免疫系統造成傷害,其間的拿捏,需要依靠更多臨床試驗和藥物動力學研究。另外,每人的身高和體重都不盡相同,若僅依藥廠指示,服用2-3顆,一天2次的劑量,恐非最適當的選擇。

(3)雷公藤的毒性除了傷及免疫細胞外,也會對免疫的組織細胞造成傷害,如肝、腎、送血系統……等。何種劑量才不會傷害這些非免疫系統的組織細胞?目前仍不得而知,若冒然服用,一旦發生副作用,如何找解藥,更是茫然。
 

比類固醇更強悍
 

同時我們也比較了雷公藤和其他常用西藥中的免疫抑制劑對T淋巴球活化的抑制作用,我們發覺雷公藤的免疫抑制作用遠較類固醇來得強許多,這點反駁了民間謠傳雷公藤裡摻雜了類固醇的說法。
 

給病友四點建議
 

最後,綜合個人對雷公藤的研究和對治療類風濕性關節炎的了解,提供以下幾點建議供各位病友參考:
 

(1)目前雷公藤的取得都是直接或間接來自中國大陸,而雷公藤的來源也相當的雜亂,到底是不是雷公藤都還是一個疑問。而許多不明來源的雷公藤,提煉萃取的方法可能也不一樣。這些不完全相同的產品,其免疫抑制作用,毒性、服用後吸收的程度也都不一樣,因此,除非國內能有一固定的藥廠,製造或代理一種固定的雷公藤,經過詳盡的藥物毒性研究,藥物動力學研究和臨床試驗,證實其效用和可能引發的來源不明的雷公藤,其害處絕對遠勝於益處,病友不能不三思。

(2)經由雷公藤對T淋巴球活化的分子免疫抑制作用機轉的研究,我們推測,雷公藤的毒性絕對不只限於免疫系統的組織細胞。換句話說,它對身體其他的組織器官也可能會造成傷害,什麼樣的劑量會傷害到免疫系統而不傷害其他的組織器官,或何種劑量在抑制免疫系統時已對身體某部位的組織器官造成傷害?我們毫無所悉。這種不確定性較之西藥,其危險性更高,更難掌握。

(3)雷公藤的免疫抑制作用遠較類固醇為強,目前我們治療類風濕性關節炎,除了急性發作和有其他嚴重的合併症發生的情形下,我們已不把類固醇當作治療類風濕性關節炎的第一線藥物,儘管如此,我們也僅用小劑量的類固醇(每天不到7.5mg,即每天用量小於1顆半),服用一段時間,隨即代以更小的劑量或隔天服用,或完全停掉,如此我們可以把類固醇的副作用減至最低。目前,西醫中,有許多具有改變病程的抗風濕藥物可供選擇,這些藥物的副作用都比類固醇來得低,在考慮類風濕性關節炎這種長期的病症下,值不值得使用較類固醇更強的雷公藤,相信病友們已了然於胸。

(4)中藥的使用,在中國已有相當長的歷史,不同於西藥,使用前須有完善的臨床及藥物動力學的研究才能應用到病人身上。中藥往往在朱經詳細研究前便逕自給病人服用,經由這種相當直接的程序,有些藥物被認為在臨床上具有相當的療效,估且不論它合不合程序或科學方法,數千年來,經過千千萬萬中國人親身的試驗,中藥之用於治療疾病,個人認為潛力無窮,有鑑於此,個人自民國85年8月學成返國後,即致力於中藥的研究,雖然我接受的是西方的醫學和完整的科學訓練,但我對中藥並不排斥,相反的,我認為中藥是國人的瑰寶,其中蘊藏著無窮的寶藏。雖說如此,我個人也不迷信,今後計劃以科學研究方法為基礎,有系統的剖析中藥在免疫及過敏性疾病,如類風濕性關節炎、氣喘、紅斑性狼瘡、過敏性鼻炎、蕁麻疹等應用及其作用機轉,更進一步,把其中主要的成分分離出來。如此,相信全世界的西醫都能接受,也願意投注時間和精力來研究中藥,在中藥未經科學的方法研究完成前,仍衷心的希望國人勿輕率服用,以免遭致嚴重不良後果。