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醫療資訊

李信興醫師 台北振興醫院免疫風濕科 
 
III:急性多發性關節炎

A:感染性:這群關節炎包括重要的,可治癒的關節炎,所以立即的診斷和治療是必須的。
 

1. 細菌性:年輕人發生多發性,轉移性關節炎而E合併有腱踃滑囊炎和皮膚化膿性病灶,可能是淋菌的感染所造成。需要立即的抗生素治療。大多數的化膿性細菌感染都是單一關節炎;多發性的細菌性關節炎不常見,除非發生在免疫力極低的病人身上。

2.反應性關節炎:

(1)急性風濕熱:年輕人有轉移性關節炎,要強烈懷疑是否有急性風濕熱。可能會合併有心肌炎,皮疹甚至舞蹈症。關節炎的發作是突發性的而且非常疼痛。

(2)萊特氏症候群:在腸胃感染或泌尿道感染之後產生的急性,反應性多發性關節炎,有時會合併出現結膜炎,通常關節炎會比急性風濕熱更持久。
 

3.螺旋菌:萊姆氏疾病(Lyme diseasc),有發燒,類似病毒感染的症狀和轉移性關節炎。診斷則根據臨床表現,慢性轉移性紅斑(erythema chronicum migars) 和血清檢查。
 

4.病毒、病毒性關節炎:大多數是多發性的B型肝炎的初期,會有皮疹和關節炎。其他病毒還有德國麻疹、腮腺炎和EB病毒。
 

B:非感染發炎性
 

1.類風濕性關節炎:通常發作是緩慢進行的,但也可急性發作,病人會有疲勞、貧血和血小板過多,偶然也會有發燒的現象。
 

2.多發性幼年型關節炎:不同的血型會有不同的表現。

(1)較小的孩童,血清陰性少發性關節炎,通常是緩慢發生的,大約25%會呈現抗核抗體陽性,要特別注意的是破壞性的虹彩炎,若不及時治療,會有失明的可能。

(2)全身性的幼年型關節炎;發高燒、短暫性的皮疹、肝脾腫大、淋巴腺腫和多發性或少發性關節炎。

(3)接近青春期的女孩,類風濕因子陽性,皮下結節,侵蝕性多發性關節炎,病程類似成人型的類風濕性關節炎。
 

3.系統性紅斑狼瘡:典型的關節炎炎表現,和類風濕性關節炎很類似。關節不會有侵蝕現象,血液檢查抗核抗體陽性,貧血、血小板偏低。
 

4.血清陰性型脊椎關節炎:這一群疾病的特點有(1)陽性。(2)軸心型關節炎,包括脊椎炎和薦腸關節炎。(3)眼睛發炎性疾病。(4)皮膚病變。(5)韌帶附著處病變。(6)類風濕因子陰性。(7)抗核抗體陰性,關節炎,大多是少發型,而且不對稱分佈。
 

(1)僵直性脊椎炎:影響到週邊關節的百分比只有25%,常見的關節是兩側肩關節和體關節。

(2)乾癬性關節炎:它可以脊椎發炎表現,類似僵直性脊椎炎;也可以對稱性,多發性關節炎表現,類似類風濕性關節炎。
 

5.結晶性關節炎:
(1)痛風:痛風屬於多發性關節炎時,多是經年累月沒有好好治療的病人,而且身上都可以找到痛風石的沈積。在男性,之前一定有過典型的發作;在女性,長年使用利尿劑的患者,一定可以在身上找到大量的痛風石沈積。經乎所有的關節都可以受到侵犯,而且會有發燒和白血球偏高的現象。診斷的線索包括1手肘處痛風石沈積。2耳廓處有痛風石。3手或腳的X光有典型的骨頭侵蝕病變,有時可以合併有細菌性關節炎或合併假性痛風。

(2)假性痛風:它的表現包括1急性單一關節炎。2不典型的退化性關節炎。3多發性關節炎,侵犯手和腕部,類似類風濕性關節炎,診斷的線索有a.X光可見到鈣化點沈積在手腕的三角軟骨處,恥骨聯合或膝關節內。b.偏光顯微鏡可見到菱形的正性偏析光的結晶,可能合併副甲狀腺功能過高症。
 

6.血清病:在接觸到抗原後lO~14天所產生的急性多發性關節炎,抗原可以是抗生素或其他藥物,或是馬或人的抗血清。臨床表現有發燒、多發性關節炎、皮疹和奇癢難當,淋巴腺腫大和腎臟疾病也可以發生。實驗室檢查可發現,白血球偏高、血清補體下降,偶而有伊紅性白血球增高。
 

7.血液疾病:血癌、淋巴癌或鎌刀形細胞疾病,早期可以多發性關節炎表現出來。診斷線索有(1)關節旁疼痛。(2)骨頭痛。(3)晚上特別痛,小孩產生上述症狀,即使周邊血液檢查正常,也應該做骨髓檢查。
 

IV慢性多發性關節炎:

侵犯4個以上的關節且時間超過2個月。
 

(1)類風濕性關節炎:此病的關節炎大多是加成性的(即一個關節炎還沒好,又加上一個關節發炎),且對稱分佈侵犯手和腳的多發性關節炎。上下肢的大關節也會受侵犯,頸關節也受到影響,80%的病人類風濕因子陽性,關節以外的表現有體重減輕、疲勞、皮下結節和貧血。

(2)系統性紅斑狼瘡:大約百分之七十的病人會有關節症狀,且表現類似類風濕性關節炎但不會有關節破壞的現象,診斷靠其他系統的疾病表現和血清抗核抗體陽性。

(3)血清陰性脊椎關節疾病:包括乾癬性關節炎,萊特氏症候,或僵直性脊椎炎,特點包括薦腸關節炎,下肢不對稱性的多發性或少發性關節炎,和脊椎炎。(4)結晶性關節炎:當急性痛風經常發作,受侵犯的關節有可能無法恢復正常,病人開始產生持續性的關節症狀,長期末治療的慢性痛風石沈積的病人,X光可見到關節甚至骨頭的破壞。假性痛風的病人,一樣可以有關節的破壞。

(5)退化性關節炎:有些退化性關節炎,可以多發性、輕微發炎,而且緩慢的進行,造成關節的變形和行動困難。受侵犯的關節有手拇指的腕骨掌骨關節,足拇指的肋骨蹠骨關節,手上的遠端和近端指骨關節、髖關節、膝關節和腰椎和頸椎關節。
 

由以上的內容可以知道,關節炎涵蓋的疾病是非常廣泛,從常見的退化性關節炎,急性發作的痛風性關節炎到難纏的類風濕性關節炎,甚至立即影響到生命安全的敗血性關節炎,全都是以關節的疼痛、腫脹、發熱甚至造成行動困難來做為臨床表現;病人的關節炎究竟是屬於那一種的關節炎,須要那一種的治療,這就要靠有經驗的醫師,加上適當的實驗室檢查和X光月,甚至抽取關節液來做培養和偏光顯微鏡檢查,相信絕大多數的關節炎都可以得到正確的診斷。 


(詳全文)

賴振宏醫師 三總免疫風濕科 
 
面對且R.A.不必心生畏懼

 

類風濕性關節炎是一種不明原因的疾病,在這不明原因的大前題下,許多流行病學家便試著從流行病學的觀點去尋找一些可能與疾病的發生有關聯的因素,結果研究發現如遺傳、感染、外在環境、內在心理、荷爾蒙…等等都被認為可能與疾病有關,但始終無法找到一個與疾病有確切關聯的因素,因此到目前為止,類風濕性關節炎是如何發生的,並沒有人知道。既然無法知道它發生的原因,自然也就不能做到〝根除〞的地步,因此一旦得病,便可能終生纏綿。
 

"類風濕性關節炎"是一種無法根除的疾病,乍聽之下,十分可怕。初聞之人,有些人把它跟癌症聯想在一起,以為是被判了死刑。於是,鎮日悶悶不樂,自怨自艾,但從另外一個角度來探討,類風濕性關節炎只是多種不明原因疾病的一種,沒有什麼好大驚小怪的。
 

試想,國人常見的疾病中,有那些是病因清楚的?舉凡高血壓、糖尿病、慢性肝炎、氣喘、肺氣腫、胃炎、血液疾病…等比比皆是,我們的一生難免會碰到其中的一種,比較起來,類風濕性關節炎不算絕頂可怕。
 

但是,因為西醫說它無法根除,在解釋以西藥治療類風濕性關節炎時,為求其慎重,盡責,西醫往往把所開具的處方可能造成的副作用,很詳細的向每位病友解釋,於是,一來由於它是一種無法根治的疾病,二來為了治療它所服用的藥物貝有相當多可能會發生的毒性(儘管機會十分稀少),有生病友遂轉而尋求偏方,包括求神問卜、服用符水、中藥。以為這些治療方法不會引起如西藥般的副作用。而在治療類風濕性關節炎的中藥裡,雷公藤最為大家所熟識,於是不管效果如何,副作用會不會產生,一傳十,十傳百,醫師的警語被拋諸腦後,患者爭相服用雷公藤,繪聲繪影的報導更讓許多人覺得雷公藤是治療類風濕性關節炎的仙丹妙藥。
 

雷公藤是仙丹妙藥?
 

什麼是雷公藤?雷公藤是一種生長在中國大陸南方山區的藤生植物,它的根、莖、葉無一不具有毒性,藥廠取用根部來作為治療疾病的藥物。根據民國81年出版唐懷西和艾森布蘭(譯音)所寫的"植物來源的中藥"一書的記載,由於雷公藤毒性強悍,它已漸被用來當作殺蟲劑,較少被用作藥用植物(儘管雷公藤的某些成分具有抗血癌的作用)。很可惜,這些陸續在民國60年左右便刊登出來的報告,並沒有引起廣泛的研究,用之於臨床,更是遙遠。
 

有鑑於有不少病友或家屬千里迢迢遠赴中國大陸去購買雷公藤以治療類風濕性關節炎,個人遂決定針對雷公藤所可能產生的效用機轉及其可能的毒性作深入研究。
 

都是T淋巴球搞的鬼!
 

自體免疫疾病包括類風濕性關節炎的病因並不清楚。但T淋巴球的活化咸認為是疾病活躍的一種指標,由T淋巴球所分泌的各種細胞間素,更左右了體內免疫和非免疫的組織細胞的活化。因此,若能有效的抑制T淋巴球的活化,便能控制類風濕性關節炎的病情,於是抑制T淋巴球的活化使成了治療這類自體免疫疾病重要的一環。
 

我們首先從正常人的血液中分離出T淋巴球,為了模擬類風濕性關節炎患者T淋巴球活躍的情形,我們加入了一生能刺激T淋巴球活化的物質,使其活化。同時,我們也加入各種不同劑量的湖北黃石巿製藥廠的雷公藤,分別是1,5,10,25,50,100,250ng/ml(即每cc含十萬個細胞的培養液中加入各種劑量的10-9次方公克的雷公藤),這些雷公藤在原先取得時是一種33微克(10-6次方公克)的錠劑,一般建議用量是每天二次,一次2-3顆,我們將它研磨後,以溶劑溶解,過濾,再加入細胞的培養液中,觀察它對細胞的毒性作用。
 

雷公藤殺傷力驚人
 

我們發現,在雷公藤lOng/ml以下的濃度與T淋巴球培養48小時後,對細胞不致造成太大的毒殺作用,一旦濃度超過25ng/ml,則可見到細胞大量死亡。進一步分析細胞的死亡,是由於壞死性或自裁式?我們發現是種自裁式死亡,這個實驗告訴我們,一旦病友服用每132-198微克的雷公藤(33X2X2~33X2X3),體內所吸收的雷公藤濃度超過25ng/ml,將會造成T淋巴球大量的死亡,T淋巴球的活化雖然會帶來免疫性疾病,但T淋巴球也是我們免疫系統的樞紐,沒有了它,我們的免疫系統便會崩潰,無力抵抗病菌的感染,這種情形比免疫疾病的活躍更加危險。
 

我們進一步要問的問題是雷公藤除了對細胞產生毒性外,它是否也有抑制免疫反應的能力?於是我們在刺激T淋巴球的同時,加入lOng/ml以下幾種不同濃度的雷公藤,測試雷公藤在沒有明顯細胞毒性的情形下對T淋巴球活化的抑制作用,我們發現雷公藤在小於10ng/ml的濃度之下,確實對T淋巴球的活化有明顯的抑制作用。這種抑制作用在1-lOng/ml的濃度下最為明顯。更進一步我們也研究了雷公藤T淋巴球活化的分子免疫抑制作用機轉,結果發現雷公藤所抑制的對象,是許多免疫和非免疫的組織細胞經常會用到的訊息傳導路徑。
 

這種結果顯示了幾點重要的意義:
 

(1) 臨床上雷公藤用來治療類風濕性關節炎是經由對免疫細胞的免疫抑制作用和對細胞的毒殺作用,這兩種機轉。


(2)雷公藤的免疫抑制作用濃度(1-lOng/ml)與細胞毒殺作用濃度(>25ng/ml)相當接近,劑量控制不當,若非沒有效用,便會對免疫系統造成傷害,其間的拿捏,需要依靠更多臨床試驗和藥物動力學研究。另外,每人的身高和體重都不盡相同,若僅依藥廠指示,服用2-3顆,一天2次的劑量,恐非最適當的選擇。

(3)雷公藤的毒性除了傷及免疫細胞外,也會對免疫的組織細胞造成傷害,如肝、腎、送血系統……等。何種劑量才不會傷害這些非免疫系統的組織細胞?目前仍不得而知,若冒然服用,一旦發生副作用,如何找解藥,更是茫然。
 

比類固醇更強悍
 

同時我們也比較了雷公藤和其他常用西藥中的免疫抑制劑對T淋巴球活化的抑制作用,我們發覺雷公藤的免疫抑制作用遠較類固醇來得強許多,這點反駁了民間謠傳雷公藤裡摻雜了類固醇的說法。
 

給病友四點建議
 

最後,綜合個人對雷公藤的研究和對治療類風濕性關節炎的了解,提供以下幾點建議供各位病友參考:
 

(1)目前雷公藤的取得都是直接或間接來自中國大陸,而雷公藤的來源也相當的雜亂,到底是不是雷公藤都還是一個疑問。而許多不明來源的雷公藤,提煉萃取的方法可能也不一樣。這些不完全相同的產品,其免疫抑制作用,毒性、服用後吸收的程度也都不一樣,因此,除非國內能有一固定的藥廠,製造或代理一種固定的雷公藤,經過詳盡的藥物毒性研究,藥物動力學研究和臨床試驗,證實其效用和可能引發的來源不明的雷公藤,其害處絕對遠勝於益處,病友不能不三思。

(2)經由雷公藤對T淋巴球活化的分子免疫抑制作用機轉的研究,我們推測,雷公藤的毒性絕對不只限於免疫系統的組織細胞。換句話說,它對身體其他的組織器官也可能會造成傷害,什麼樣的劑量會傷害到免疫系統而不傷害其他的組織器官,或何種劑量在抑制免疫系統時已對身體某部位的組織器官造成傷害?我們毫無所悉。這種不確定性較之西藥,其危險性更高,更難掌握。

(3)雷公藤的免疫抑制作用遠較類固醇為強,目前我們治療類風濕性關節炎,除了急性發作和有其他嚴重的合併症發生的情形下,我們已不把類固醇當作治療類風濕性關節炎的第一線藥物,儘管如此,我們也僅用小劑量的類固醇(每天不到7.5mg,即每天用量小於1顆半),服用一段時間,隨即代以更小的劑量或隔天服用,或完全停掉,如此我們可以把類固醇的副作用減至最低。目前,西醫中,有許多具有改變病程的抗風濕藥物可供選擇,這些藥物的副作用都比類固醇來得低,在考慮類風濕性關節炎這種長期的病症下,值不值得使用較類固醇更強的雷公藤,相信病友們已了然於胸。

(4)中藥的使用,在中國已有相當長的歷史,不同於西藥,使用前須有完善的臨床及藥物動力學的研究才能應用到病人身上。中藥往往在朱經詳細研究前便逕自給病人服用,經由這種相當直接的程序,有些藥物被認為在臨床上具有相當的療效,估且不論它合不合程序或科學方法,數千年來,經過千千萬萬中國人親身的試驗,中藥之用於治療疾病,個人認為潛力無窮,有鑑於此,個人自民國85年8月學成返國後,即致力於中藥的研究,雖然我接受的是西方的醫學和完整的科學訓練,但我對中藥並不排斥,相反的,我認為中藥是國人的瑰寶,其中蘊藏著無窮的寶藏。雖說如此,我個人也不迷信,今後計劃以科學研究方法為基礎,有系統的剖析中藥在免疫及過敏性疾病,如類風濕性關節炎、氣喘、紅斑性狼瘡、過敏性鼻炎、蕁麻疹等應用及其作用機轉,更進一步,把其中主要的成分分離出來。如此,相信全世界的西醫都能接受,也願意投注時間和精力來研究中藥,在中藥未經科學的方法研究完成前,仍衷心的希望國人勿輕率服用,以免遭致嚴重不良後果。 


(詳全文)

楊日昇醫師 台北醫學院附設醫院牙科 
 
所謂「顳顎關節」指的是位於耳朵前方。介於頭骨及下顎骨之間的可動關節。主要是負責嘴巴上下左右的動作。使咀嚼、講話等功能得以正常地運作,因此顳顎關節在日常生活中扮演著相當重要的角色。但此關節卻也是類風濕性關節炎時常受侵犯的關節之一,其臨床症狀則因人而異,許多患者常因未感覺疼痛,顳顎關節已逐漸被破壞,甚至嚴重影響咀嚼功能,導致進食困難。因此,希望藉由本文的介紹,能讓類風濕性關節炎患者,對顳顎關節有更多的認識,並能小心維護 。

 

一般說來,健康的顳顎關節應具備以下幾項特徵(1)關節及頭頸部肌肉沒有疼痛現象,(2)下巴運動時關節沒有聲響(3)張口量大於四公分(4)下巴行使功能時沒有阻礙。但因為類風濕性關節炎會造成關節骨膜的增生、發炎及關節內白血球數目增加,使得關節的軟組織及骨質遭受破壞.而出現顳顎關節的症狀,在比例上有超過五成患者顳顎關節被破壞,其中約有38%的患者在發病第一年便已波及到顳顎關節,另一些則在發病幾年後才逐斷被破壞。
 

類風濕性關節炎患者最常兒的顳顎
 

關節症狀有:(1)關節腫痛(2)頭頸肌肉疼痛僵硬(3)因疼痛、水腫或纖維性粘連而導致關節活動受限,張口困難(4)下巴運動時關節有磨擦聲響(5)口內咬合改變(通常是前牙開咬一上下牙咬合時,僅後牙能接觸,前牙完全無法咬到),另外有高達78%的患者在X光月上可觀察到骨質破壞及變形,X光月上的變化,通常在發病後四-五年才較為明顯,這其中僅有30%的患者過去曾感到顳顎關節疼痛,可見顳顎關節的破壞程度與臨床症狀不一定一致,患者常在不自覺的情況下,無法查覺,顳顎關節已被嚴重破壞。
 

目前針對類風濕性關節炎的顳顎關節症狀有以下幾種治療方式-(1)咬合板:是戴在上排牙齒的活動裝置,可使肌肉放鬆,關節壓力降低,減輕疼痛,甚至在急性疼痛時,可戴著咬合板進食已物理治療(3)藥物治療(4)牙齒矯正及咬合調整-此項治療是針對口內咬合已發生改變患者,但必須等類風濕性關節炎完全穩定後1~2年,才可進行此項治療(5)外科手術。
 

由於類風濕性關節炎是一種系統性的疾病,因此主要還是需要和風濕免疫科醫師密切合作,小心控制病情,至於平日針對顳顎關節的維護,應儘量少吃硬的食物,保持頭、頸部肌肉的放鬆,少提重物,睡姿儘量採仰臥,勿維持同一姿勢過久,而晚上有磨牙習慣者,宜使用咬合板加以保護,除此之外,類風濕性關節患者應養成定期到牙科檢查顳顎關節的習慣。相信在各科醫師的協助下,牢記正確的居家維護常識,類風濕性關節炎患者依然能夠擁有良好的生活品質。 

(詳全文)

李信興 台北市振興復健醫院免疫風濕科主任 
 
關節炎的鑑別診斷,可由受侵犯關節的數目相關節發炎時間的長短來做最初的分類。依此可簡單分為單發性關節炎或多發性關節炎,再依發炎時間的長短分為急性或慢性關節炎。

 

1.急性單發性關節炎
 

A.感染性關節炎:一般都是突然發作,而且有很厲害的發炎反應。由於可能引發全身敗血性休克,所以快速診斷是必須的。但有時候病人可能已經口服抗生素,做了不完 全的治療或者本身免疫力較差,導致發炎反應變得不明顯,這時候就必須靠詳細的病史,和仔細的理學檢查。查看身上是否何其他地方有效感染源,例如皮膚傷口,香港腳或慢性皮膚潰瘍。抽取關節液做分析和細菌培養,趕快用上抗生素,以期早期診斷和治療。一般病毒性感染引起的關節炎都是多發住的 。
 

B.結晶引起的關節炎
 

1.痛風:典型發作是急性,半夜,而且侵犯大腳趾頭的關節,非常痛,紅腫,甚至百輕微脫屑現象。也可侵犯腳掌,足踝,膝關節,甚至全身所荷的關節。男性為主,年齡在三十至四十歲之間,女性則在停經以後。因為高血壓而服用利尿劑,更易造成高尿酸血症而導致痛風。痛風發作來得快,去得也快,好犯下肢的關節,兩次發作之間,完全沒有症狀,除非已經轉成慢性。應仔細查看身體其他部位是否有痛風石產生,年輕病人則必須查看有無癌症的可能性。抽取關節液,放在偏光顯微鏡下觀察,可見到針狀,負折光的結晶被白血球所吞噬。

2.假性痛風:急性或亞急性發作的關節炎,好發在老,年人身上。X光檢查,可看到線狀的鈣化點,沈積在膝關節,恥骨,相手腕三角軟骨上。偏光顯微鏡可見到菱形正性偏折光的結晶在白血球內。若發生在年輕人身上,則要考慮其地的內科病所誘發,例如,副甲狀腺功能過高症,威爾森氏疾病(Wilsor's disease) 鐵沈積病(HeInochnntotosis)。
 

C. 出血性關節炎:抽出的關節而液都是血。

 l.創傷:常有受傷的病史,若抽取出來的關節液除了血以外,上層還浮了一層油,則表示有關節內骨折,即使X光月上,並沒有看到骨折線。

2.關節內的損傷:如半月狀軟骨撕裂或十字韌帶的損傷。

3.非創傷性出血性關節炎:常兒於口服抗凝血劑的病人,或洗腎的病人或關節內良性腫瘤。
 

D.關節炎症候群:任何關節旁的組織都有可能引起急性發炎反應。例如蜂窩組織炎,肌腱炎,滑囊炎或過度使用症候群。局部性的骨頭疼痛娶考慮足骨髓炎或骨癌。小核子嚴重的關節炎疼痛,尤其是在晚上,要考慮白血病(Lenkemia) 的可能。
 

E.非感染性的發炎性關節炎
 

1.幼年型的類風濕性關節炎,幼年型的類風濕性關節炎,可以單一關節炎先發病。小孩子的病毒感染所引起的關節炎,可以侵犯體關節。

2.血清陰性型脊椎關節炎:由於此種關節炎發炎的程度很嚴重,所以臨床上相感染性關節炎不易區分。診斷要依靠其他關節外的內特徵性表現,如尿道炎,虹膜炎或皮膚上的乾癬,下背痛和薦腸關節壓扁暗示著脊椎關節炎,此時可做X光檢查薦腸關節。
 

F.多發性關節炎用單一關節炎來表現:典型類風濕性關節炎,常是對稱型的多發性關節炎,有些病人初期是以單一關節炎來發病。

 

2.慢性單一關節炎

關節炎持續超過兩個月的時間就成為慢性關節炎。
 

A.感染

l.化膿性關節炎:大部分未滿經治療的化膿性關節炎都是急性發作。但是若經過不完全的治療,則會轉成慢性關節炎。

2.細菌性骨髓炎:毒性較弱的細菌所造成的骨髓炎,也可因局部蔓延而造成關節炎。

3.黴菌感染:免疫力較差的人,或被花、樹刺到可以造成慢性黴菌性關節炎。

4.結核菌關節炎:通常都亞急性發作的單一關節炎。病人肺部可能有結核感染,而結核菌素皮膚試驗,會呈陽性反應。
 

B.非感染性發炎性關節炎
 

l.血清陰性型脊帷關節炎:可能是慢性單一關節炎最常見的原因。重要的診斷線索,包括下背痛或屁股股見痛。而關節外的表現有指甲凹陷,橫溝;足掌皮膚過度角質化,龜頭炎,尿道炎,結膜炎等。過去病史也許有過發炎性的大腸炎,或虹膜炎。

2.類風濕性關節炎:初發病時,可以單一關節炎表現,再逐漸侵犯多處關節。

3.少發性幼年型關節炎:經常是以單一關節發病,此種病人若血中抗核抗體呈陽性反應,則合併無症狀性虹膜炎的機會很高,晶至造成失明。
 

C.非發炎性
 

1.退化性關節炎:通常是逐漸發作,侵犯手部或支持體重的關節,較少發生在足踝、手肘、肩關節。症狀通常在工作一天之後,較為嚴重。如喜歡爬山的老年人的膝關節僵硬,無力甚至疼痛。X光月可見到,不對稱的膝關節腔變窄,軟骨下骨硬化,甚至形成骨刺。

2.膝關節內結構受傷:如半月軟骨撕裂或十字韌帶斷裂,若不治療常會造成慢性、復發性的關節積液,甚至提早轉成退化性關節炎。

3.骨頭缺血性壞死:常見於體關節、面膝關節、肩關節。病人通常有酗酒、血色素疾病、潛水夫病、紅斑性狼瘡、或使用類固醇治療。典型的X光表可見到,軟骨下囊腫或半月形透明帶,甚至骨頭塌陷。如果X光月看起來正常,可用核子醫學或核磁共振掃描早期診斷。

4.腫留:常見的良性腫瘤有滑膜軟骨增生和色素絨毛結節滑膜炎,最好開刀前的診斷方法是核磁共振掃描,可見到透明的軟骨或滑膜病灶。 (未完待續) 

(詳全文)

謝霖芬醫師 新光醫院復健科主任 
 
根據學者們的研究,類風濕性關節炎足部侵犯的比率高達80%以上,但一般醫師對這方面的問題並不很重視,而病人也很少提出這一類的問題,可能是怕腳臭不好意思請醫師看。筆者記得民國75年在美國進修時,醫師發現病人有足踝問題時,會直接與院外特約矯正鞋店連繫,鞋子做好後再由醫師查驗是否合適。國內一直苦於缺乏製作矯正鞋的專家,因此這方面的發展頗為遲緩。所幸最近兩三年來國外有兩位專家到我們這裡開班授課,且有一些復健醫師及物理治療師努力開拓這方面的業務,故目前已有一些醫院的復健部門可提供部份服務。

 

.正常足踝關節的構造與功能

人類的足踝關節包括28塊骨頭及34個關節。踝關節是由距骨(talus)與脛骨、腓骨之下端所構成,而足部則依前後順序分為前足(蹠骨及趾骨)、中足(丹狀骨、骰骨c uboid及楔狀骨cuneifom)及後足(距骨與跟骨)三部份。大多數的足踝關節具有滑膜及軟骨等構造,故成為類風濕性關節炎容易侵犯的部份之一。
 

在骨頭之間有許多強韌的帶狀構造,即是韌帶,其功能是把骨頭連接在一起,以維持足踝關節的穩定性。比較重要的如位於踝關節外側的前、後距腓(talofibular)韌帶及跟腓(Calcane-ofibular)韌帶位於內側的三角(deltoid)韌帶。此外,位於足底的韌帶與相鄰的骨頭形成三個弓形的構造,分別是橫弓(transverse arch)、內側縱弓(longidutinal arch)及外側縱弓。當我們走路時,這些弓狀構造可以吸收部份震盪力,以減輕足部關節及肌肉的負荷。
 

足踝部的肌肉除了帶動關節活動之外,走路時亦可降低足踝與地面的衝撞力。此外足踝的肌肉與關節的穩定度及肢體的平衡也有很大的關連。當肌肉有問題時,關節的負荷會加重,久而久之,便容易造成關節的病變。
 

足踝關節的活動相當複雜,不過大致上是:上抬20度,下屈50度;內收30度,外展15度;內旋25度,外轉25 度。
 

.類風濕性關節炎的足踝問題

跟據Vainio醫師針對一千例類風濕性關節炎的研究,足部有問題者男性為35%,女性91%,孩童45%,平均為82%。而踝關節侵犯的比例則約10%。
 

若依侵犯構造的種類來分,則可能侵犯的包括關節、肌腱及腱鞘、滑液臺囊、韌帶、血管及神經等。類風濕性關節炎主要的病變是滑膜的問題,而關節、腱鞘及滑液囊均富含滑膜,故上述三種構造均可能發炎。此外,有些韌帶旁邊也有滑膜,故亦可能受到波及。韌帶有問題時會影響關節的穩定度。有些患者足底或足跟也可能長出皮下小結節,雖不會疼痛,但會使患者走路不方便,鞋子也不好挑。少數患者還會有血管炎及神經壓迫的現象,此時足部會有麻木、疼痛的現象,嚴重時還會造成皮膚潰瘍。無論是關節、肌腱、血管或神經的侵犯,均會造成肌肉無力及萎縮。
 

就依侵犯的部位來看,則可分前足、中足、後足及踝關節四部份。前足是足部侵犯最容易發生的部位,常見的變化包括:前足腫脹變寬、大腳趾外翻,足趾重疊、足趾變形成鎚狀或屈曲狀及足底蹠趾關節鬆脫及移位。
 

中足最常侵犯的部位是距骨與舟狀骨之間(talonavicular)的關節。中足侵犯之後,除了局部關節疼痛之外,最常見的現象是足底縱弓的破壞(即變成扁平腳) 。
 

後足(指距骨下關節)的侵犯也是很常見的,其症狀除了局部疼痛及關節僵硬之外,還會引起足跟外翻或內翻。
 

踝關節炎的初期症狀是疼痛、腫脹,後來會逐漸變得僵硬,甚或上下骨頭融合在一起。此外,在跟腱處也可能會有肌腱炎、滑液囊炎或皮下小結節。
 

.類風濕性關節炎的足部裝具

足踝關節的問題,除了藥物治療、局部注射及手術治療(如關節融合術、切骨術等) 之外,最重要的就是選擇一雙合適的鞋子或使用適當的足部裝具。簡單介紹如下:
 

一、鞋子(尤其是前部)要比一般人穿的寬、高旦深,以適應不定期的發炎及關節的變形。

二、鞋面須柔軟(如使用麂皮做的鞋面),以避免皮膚與鞋面過度的磨擦。皮革太硬容易使足部生繭、長雞眼,嚴重者還會引起皮膚潰瘍。

三、鞋跟不宜太高 (小於3公分) ,以避免走路時身體的重量集中在蹠趾關節上。鞋跟部份皮革要堅實,以固定踝關節。

四、使用適當的鞋墊 : 鞋墊須有適當的厚度與彈性,以減輕地面對足部的衝撞。當患者足部有問題時,矯正鞋墊可提供很大的幫助,包括:減輕足部疼痛、提供足弓的支撐、矯正足部內外翻等。由於每個人的腳型不一,病變也各不相同,因此矯正鞋墊的製作須取樣打模,技術性高,旦材質多屬進口,價格不硬宜。

五、當患耆手部有問題時,可使用魔術帶以便於穿脫鞋子。

六、鞋底的改裝:鞋底加裝龍骨,或使用圓弧形鞋底,均可減輕足跟及蹠趾關節的負荷,降低患者足底的疼痛。若患者蹠趾關節疼痛且無法使用鞋墊改善時,可在鞋底加裝距蹠橫條。

七、其他:針對足跟與後足的問題,可使用高筒鞋或皮革製成的足踝裝具,以固定踝關節及後跟。亦可使用髕骨肌腱承載型的短腿支架,將踝關節的負荷轉移到髕骨,(膝蓋骨)肌腱上。
 

總之,足踝病變是類風濕性關節炎患者常見的問題。治療上除了藥物及手術之外,最重要的就是選擇合適的足部裝具。目前國內復健部門提供的矯正鞋墊及一些廠商引進的現成裝具可解決部份的問題,但鞋底、鞋面及鞋外裝具,仍付之闕如。建議病友會、家屬及醫護人員,共同尋找合適的鞋店,並建立良好的轉介及查驗制度,為患者提供完善的服務。 


(詳全文)

臺北榮總 過敏免疫風濕科 主治醫師 黃德豐 

前言

類風濕性關節炎是一種慢性破壞性的發炎性關節炎。傳統治療類風濕性關節炎的觀念,認為疾病本身是蠻良性的,藥物的副作用大;因此老一輩的醫師習慣採用金字塔型的保守療法。病人先是接受休息、復健與非類固醇抗發炎藥治療,無效後再改用疾病修飾抗風溼病藥(disease modifying anti-rheumatic drugs,DMARDs)。這些疾病修飾抗風溼病藥包括:methotrexate, sulfasalazin, cyclosporin, hydroxychloroqine,
D-penicillamine, gold sodium thiomalate (金製劑)等。以這種方法治療,長期追蹤結果顯示:傳統的治療方法與藥物到目前為止,在治療類風濕性關節炎還不是非常理想。 理想的治療類風濕性關節炎藥物應該具備以下特性:藥效快、藥力強,副作用少,治療效果能夠持久,長期使用後能夠抑制軟骨和硬骨的破壞,避免關節變型。隨著生物科技的發展與對類風濕性關節炎的致病機轉越來越瞭解,生物製劑在類風溼性關節炎的治療已成為可能的事實。

 

細胞激素與類風濕性關節炎

類風溼性關節炎病人的關節滑膜囊裡充滿了過多的淋巴球,滑膜囊細胞與纖維細胞。這些細胞會分泌各種促進發炎細胞激素(pro-inflammatory cytokine),這些激素會進一步刺激其他細胞分泌趨化激素(chemokine)和發炎介質,一連串反應後, 便會造成關節發炎、軟骨和硬骨破壞。促進發炎的激素中又以腫瘤壞死因子(tumor necrosis factor)與白血球間素-I(interleukin-I)最重要。種種研究結果顯示,在關節發炎的角色和細胞激素相互作用網中,腫瘤壞死因子可能扮演著最樞紐的地位。腫瘤壞死因子在人體內除了造成關節發炎,還會導致發燒、厭食、休克、肝臟壞死、白蛋白製造減少等生物效應,引起病人全身倦怠、厭食、消瘦。因此任何藥物若能夠中和抗腫瘤壞死因子之作用,便能迅速抑制發炎過程的起動與改善病人之各種臨床病症。藉由生物科技之方法,科學家已經能夠製造一些非常好的生物製劑藥。在以生物製劑治療類風濕性關節炎 ,初步研究顯示,以抗腫瘤壞死因子藥物最有效。
 

抗腫瘤壞死因子藥物

目前在美國已經上市,經臨床證明對類風濕性關節炎非常有效的抗腫瘤壞死因子藥物有Infliximab (商品名:Remicade,Centocor 公司出產) 和 Etanercept (商品名:Enbrel, Wyeth-Ayerst laboratory公司出產)。前者是混種性的抗腫瘤壞死因子之單株抗體(chimeric anti-TNF- monoclonal antibody);後者是含有二個可溶性腫瘤壞死因子接受器(p75)與免疫球蛋白Fc部位的融合物(sTNF- receptor:Fc)。此二種藥物必須點滴注射或皮下注射, 口服無效。若經常使用Remicade,會發生敗血症等重大副作用﹔一般是4到6 週給藥一次。Enbrel 副作用比較小,可以每週皮下注射兩次。

這兩種藥物上市才短短二到三年,已經充分得到病人與醫師的肯定。使用於人體後,它們能夠迅速減輕關節的紅腫熱痛和晨間僵硬;抑制病患體內各種促進發炎激素的分泌,進而降低病患血液中的發炎指數 (紅血球沈降速率(ESR)與C-反應蛋白(CRP)值)。至於,對於改善骨質糜爛(bone erosion)是否有幫助,需要長期追蹤觀察。

比起傳統的疾病修飾抗風溼病藥物,抗腫瘤壞死因子藥物的藥效快、藥力強;傳統的疾病修飾抗風濕病藥需要4-6週藥效才會出現;反觀,Enbrel在使用1到2週後,便能達到改變病情之效果。急性關節紅腫時,傳統治療方法大多使用類固醇,如今有了抗腫瘤壞死因子藥物,因為藥效快, 幾乎可以取代類固醇用在急性關節紅腫, 但是藥價非常貴。 抗腫瘤壞死因子藥物,不會抑制延遲性皮膚試驗(delayed skin test)、免疫球蛋白之製造、白血球與T-淋巴球之功能;臨床上,病患引起病菌感染的嚴重度與機率比較低。

使用抗腫瘤壞死因子藥物的一個缺點是:若單獨使用,一旦停藥,藥效會迅速消失,病情會迅速復發。基於這種原因,現在在治療類風濕性關節炎時, 抗腫瘤壞死因子藥物都是與methotrexate合併使用,以達到最大的治療效果與最少的副作用。

抗腫瘤壞死因子藥物可能引起的副作用,常見者包括:發燒、倦怠、頭痛、背痛,輕微上呼吸道感染(機率低於10%),打針處發生皮膚疹或細菌感染。其他少數的副作用包括:(1)血清中出現抗DNA抗體;但是,病患不會得到紅斑性狼瘡(SLE)。(2)因為這兩種藥物含有非人類之蛋白質,長期打針治療下,人體會產生對抗該藥物之抗體;藥效是否會因此減弱或無效,需要長期追蹤觀察。(3)動物實驗顯示,經常使用這些藥物可能會增加淋巴瘤發生之機率;但是,在人體目前並沒有強有力之證據支援此種說法。雖然有以上種種之副作用,極大部份之病人接受治療後,不是沒有副作用,就是副作用非常微弱。

 

未來之展望

生物製劑療法是未來治療類風濕性關節炎的主流藥物之一。口服與人類化的抗腫瘤壞死因子藥物,正加緊研發中。這種製劑除了更方便外,副作用也會更輕與更少;相信不久的將來可以使用在人體,嘉惠所有類風濕性關節炎之病人。目前治療類風濕性關節炎, 抗腫瘤壞死因子藥物都是與methotrexate合併使用,將來可以與其它傳統的疾病修飾抗風濕病藥何併使用。
 

結語

抗腫瘤壞死因子藥物是許多抗細胞激素生物製劑中的一種。 它的藥效強, 副作用輕, 治療標的明確,又是單一化─主要是針對過多的致病性細胞激素─因此可以避開許多傳統的疾病修飾抗風濕病藥之副作用。未來一定還會有更多抗細胞激素的生物製劑上市以嘉惠病人。
 

(詳全文)

蔡清霖 中華民國關節重建醫學會理事長 台大醫學院骨科教授 

人工膝關節多由特殊金屬和高密度的塑膠質材聚乙烯,依人體關節構造、形狀和功能製作而成。為了讓人工關節和骨骼緊密結合,日後不易產生鬆動,可使用骨水泥固定或利用人工關節上的孔狀處理,讓骨頭長入關節面而結成一體。人工膝關節置換術已成為安全有效而普遍的骨科手術,開刀時先將已破壞的關節面切除,利用特殊器械切出正確的切面,並清除骨刺後,再置入適當大小的人工關節,使其恢復正常平滑的關節面。
 

我們改良了傳統的人工膝關節置換手術,經由自創的手術技巧,並推翻以往需放鬆側韌帶的開刀過程,不僅可縮短病患術後復健時間,且可大幅降低手術併發症,提高膝關節的穩定度。此一突破性的膝關節手術,今年八月刊登於美國知名的「人工器官」期刊。
 

退化性關節炎在老年人口中,佔有相當高的罹患率;隨著台灣邁入高齡化社會,國內每年約有八千名至一萬名病患接受人工膝關節置換手術,其中大部份為退化性關節炎患者,另外則是纇風濕性關節炎、血友病患等,他們都因為膝關節過度損耗而不良於行 。當X光出現關節間已完全沒有間隙時,即表示關節面軟骨已嚴重磨損破壞,此時即需考慮人工膝關節置換。也唯有換上人工膝關節才能恢復正常的功能。不過,即使膝關節置換手術已越來越普遍,但仍有部份患者面臨手術併發症,包括髕骨移位、膝關節彎曲伸展受限、關節韌帶受傷,嚴重者還可能需長期依賴支架走路。
 

髕骨的活動就像滑輪,有其一定的軌跡,在人工膝關節的功能上極為重要。以髕骨移位為例,傳統膝關節手術是經由膝關節內側畫下十多公分的切口;但這種手術方式可能因手術縫合,在有些報告,甚至有高達約七成患者會導致髕骨部位滑動軌跡偏離,或出現髕骨磨損、骨折,以致在術中或術後仍需在髕骨外側再畫一刀,徒增傷口擴大,並影響術後關節的血液循環,延長復健時間,也難確保術後髖骨滑動軌跡的完美。
 

根據臨床發現,有九成退化性關節炎病患的膝關節部位都呈O型腿,這是由於膝關節內側承受人體六至七成的體重,在長期承受重量之下,內側膝關節不僅會過度磨耗,且會長出骨刺;其實選擇從關節外側為切口,可減少傷及較重要的內側構造,如關節韌帶等。此外,側韌帶其實不必放鬆,這一方面可減少韌帶隨時間而鬆脫的可能,另一方面也可避免切斷側韌帶或造成腓骨神經等麻痺;最重要的是,這種改良式的手術,可使髕骨移動軌跡不致偏離,也提高患者術後膝關節的伸展度,使膝關節彎曲幅度更可達到一百四十度。
 

人工膝關節手術看似稀鬆平常,但病患遇到的併發症卻不少,尤其膝關節的穩定度、伸展功能,最是影響患者的生活品質;而醫師的手術技術對術後的成果好壞,更占決定性的角色。 
 

(詳全文)

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