現在位置:首頁 > 醫療資訊
醫療資訊
該如何評估類風濕性關節炎疾病的嚴重度?

彰化基督教醫院鹿基分院  過敏免疫風濕科  李靜芳  醫師
 
“類風濕性關節炎”堪稱是自體免疫疾病中破壞關節最甚者,除了關節腫、痛、僵硬、變形之外,亦常合併貧血、虛弱、口乾舌燥、食慾不振、體重下降…等症狀,疾病若是長期控制不當,更可能導致眼睛、血管、肺部、肝臟…等器官病變,算是慢性疾病中相當具有威脅性的。
既是屬於慢性疾病,就如同糖尿病、高血壓…,我們得針對病情嚴重度有一定的了解與評估,才能做出合適”個人化”的治療計畫,以期待達到治療目標後可以最少的藥物穩定病情,使患者能擁有不僅不失能還可以有足夠滿意品質的生活…
那麼,該如何評估呢?藉由疾病活性指標公式: DAS28 = 0.56 √ (TJC28) + 0.28 √ (SJC28) + 0.70 Ln (ESR) + 0.014 (GH) ~ 我們可以由近端指間關節、掌指關節、手腕、手軸、肩、膝等部位計算出所有具壓痛及腫脹的關節數目,客觀地檢驗發炎指標,配合患者主觀地評量自己整體健康狀態後,帶入公式得到參考的數字,當此一數值大於5.1時代表疾病處於嚴重程度,3.2~5.1之間屬於中等程度,小於3.2時為低度嚴重度,若可以小於2.6時可謂已達疾病緩解目標。
當然,為了達治療目標,可能得需多種藥物搭配使用, 此時,患者本身的想法非常重要,必須誠實面對自我,了解及接受疾病的事實,才能與醫師充分有效地溝通,做最佳的藥物選擇,尤其是要有”消除發炎是達到目標最重要的方式”的觀念, 疾病如果能以早期就能積極控制達到目標,便愈能避免關節失能變形及其他組織器官的破壞,而能擁有品質較好的生活!

(詳全文)



五十歲的張女士,兩年前被診斷出患有類風濕性關節炎,在最近一個月的回診中告訴醫師常會覺得疲倦、頭暈、有時做事會無法專心、喘不過氣來、又有時也覺得心跳過快,這樣的症狀已經嚴重影響到她的日常生活作息。

作者:大林慈濟綜合醫院過敏免疫風濕科主任 黃光永醫師

張女士在這一次的回診血液檢查報告中,被醫師發現她的血紅素值僅為8g/dl (正常值為需高於12g/dl ),且臨床診斷病人並無其他出血的症狀發生,因此判斷張女士應該是因為長期類風濕性關節炎所導致的貧血而讓她出現以上種種不舒服的症狀。由於貧血的主要原因是紅血球數目減少或血紅素過低,導致全身組織氧氣不足供應,而身體氧氣減少了就會出現如張女士所陳述的那些症狀。
 
    類風濕性關節炎是一種全身性慢性發炎疾病,除了關節發炎以外同時它也會引起其他身體組織器官的發炎,根據國外研究發現,身體長期慢性發炎會容易導致貧血的發生,因為罹患慢性發炎疾病的病人血液中常存在有過多造成發炎反應的些細胞激素,例如腫瘤壞死因子(Tumor necrosis factor)、介白素六(interleukin-6,IL-6)等,而這些細胞激素的增加會導致紅血球的壽命減短,也會引起造血細胞對紅血球成素(erythropoietin)反應不良,因而影響了骨髓製造紅血球的能力。另外,類風濕性關節炎患者體內過多的介白素六也會刺激鐵調節激素(hepcidin)的分泌,進而造成致體內的鐵質缺乏而引起貧血(圖一)。
 
圖一


根據統計臨床上約有33-60%的類風濕性關節炎患者會出現不同程度的貧血症狀,而這些合併有貧血的類風濕性關節炎患者,他們受損的關節數通常會較多且疼痛的指數也會較高。在臨床上許多的研究發現,如果類風濕性關節炎患者的疾病活動度有改善如關節的腫痛數目減少,通常其貧血症狀及疲倦也相對會有所改善。
 
    由於類風濕性關節炎的慢性發炎常導致患者產生貧血,因此對於這類患者之主要治療目標應是先降低體內過度的發炎反應,當發炎症狀改善時,患者的貧血狀況也會跟著改善;介白質素六在類風濕性關節炎的發炎及貧血機制中扮演了一個重要且獨特的角色,根據臨床研究顯示,透過阻斷介白素六來治療類風濕性關節炎,除有效抑制發炎法應改善關節症狀外,也顯著增加患者體內的血紅素(hemoglobin, Hb),特別是在貧血患者上(圖二)。

圖二

今年5月通過健保的新機轉生物製劑安挺樂(Tocilizumab)就是透過阻斷介白素六與其受體結合,來治療類風濕性關節炎。類風濕性關節炎是一種慢性全身性的疾病,除了治療來減輕關節腫痛及破壞外,如何長期穩定的抑制發炎反應來改善因發炎作用所引起的其他全身性症狀也應該要去注意,以達到理想的疾病治療結果。
 
參考文獻:
  1. Larry WM, Jeffrey RC. Semin Arthritis Rheum 39:132-143
  2. P Emery et al. Ann Rheum Dis 2008;67;1516-1523

(詳全文)


類風濕性關節炎的治療已有突破性的進步,病人如果及早接受正規的藥物治療,受損的關節達到完全緩解是指日可待的,有了這些新藥的輔助大幅改善類風濕性關節炎病人的疾病控制,使得治療達到緩解目標變成是可能的。

作者:台北榮民總醫院過敏免疫風濕科  蔡長祐教授

類風濕性關節炎(Rheumatoid Arthritis,簡稱RA),是一種由自己身體免疫障礙導致免疫系統攻擊關節的長期性慢性發炎疾病,而早期診斷以及良好的治療控制,可以防止不可逆的關節破壞發生。因此病人若錯過黃金的治療時間,有可能導致關節遭受破壞,到最後甚至可能會殘廢。所以目前在臨床上希望病人在關節產生不可恢復性的損害之前,就要開始採取積極有效的治療。
 
相較於其他自體免疫疾病,類風濕性關節炎的治療在過去十年間有相當顯著的進步,目前臨床醫師在治療上擁有許多有效的「武器」,特別是近幾年內迅速發展的生物製劑治療藥物,包括抗腫瘤壞死因子(anti-TNF)的恩博、復邁,B細胞標靶治療的藥物莫須瘤以及最新核准的介白質六接受器阻斷劑(anti-IL-6 receptor ) 安挺樂。有了這些新藥的輔助大幅改善類風濕性關節炎病人的疾病控制,使得治療達到緩解目標(remission) 變成是可能的。因此近年來在治療策略上也引進了新觀念「達標治療(T2T)」來協助病人達到最理想的疾病控制狀態(圖一)。

圖一、達標治療目標及策略






對於病情較嚴重的病人而言,使用生物製劑來控制疾病是必要的,特別是頑固型的患者。不過就像傳統藥物一樣,生物製劑的治療也不是對每一個人都有效,例如目前臨床上主要使用的第一線生物製劑為抗腫瘤壞死因子藥物,約有30-40% 的患者使用抗腫瘤壞死因子治療是無效或因副作用而無法使用,而這些病人通常會轉而使用不同作用機轉的生物製劑,如安挺樂或是莫須瘤。

目前臨床研究發現,血清陽性的病人(類風濕性因子或抗環瓜氨酸抗體檢測呈陽性) 使用B細胞標靶治療,75%會達到良好的治療反應,相對於血清陰性者則只為44%。另外,依據一項最新研究發表顯示,全新作用機轉的生物製劑安挺樂在單一療法(monotherapy) 臨床研究中有突破性的發現,相較於其他機轉生物製劑必須與MTX併用才可達到最佳的治療效果,在24周的治療研究後結果顯示安挺樂單一療法組跟合併MTX治療組比較,兩組的治療效果並沒有顯著的差異,也就是說安挺樂單一療法即可達到最佳的臨床療效。MTX是目前最廣泛使用在治療類風濕性關節炎患者的疾病修飾的抗風濕藥物(DMARD),研究顯示臨床上約有20-40% 的病人曾因MTX的治療效果不如預期或是無法耐受MTX所帶來的副作用而要求改用藥物來控制發炎反應。對這類病人來說,生物製劑單一療法無疑是可以讓患者持續有效治療的一大福音。
 
目前類風濕性關節炎的治療已有突破性的進步,病人如果及早接受正規的藥物治療,受損的關節達到完全緩解是指日可待的,遵循「123達標治療」策略,每一個月定期回診評估,積極地與醫師討論病情來獲得最好的治療方式,如果三個月的治療未能達到目標,則必須與醫師討論是否調整治療用藥,藉由此適當的治療策略來達到理想的治療目標。



 
註:「123達標治療」策略的意思是每「1」個月回診評估、須達到「2」個治療目標(疾病緩解及生活品質最佳化)、「3」個月未達到目標即調整用藥。

(詳全文)

嘉義長庚醫院 林靖麒醫師



類風濕關節炎是一種慢性全身性的發炎疾病,主要影響的部位是關節,但是其他器官也有可能受到影響。患者不但會關節腫痛,而且在長期的發炎之後,關節會受到破壞而變型,類風濕關節炎的患者常因此失去工作能力,甚至生活無法自理。

早期的治療可以預防關節的破壞,因此及早就醫對病患來說可以減少失能的發生。然而,做為一個病患,常常會問的問題是:「我這些藥要吃到什麼時候?」要回答這個問題,必須先了解一下什麼是「治療目標」。
 
治療有所謂的治療目標。例如糖尿病,我們耳熟能詳的糖化血色素(HbA1c)要降到7以下,這就是糖尿病的治療目標(因為可以減少糖尿病所帶來的併發症)。而類風濕關節炎在各國專家的研議之下,也有類似的治療目標。由Smolen主席在2011年所提出的類風濕關節炎治療達標(Treat to target, T2T),主要有四項準則:
 
1.治療類風濕關節炎必須依據病人與風濕免疫科醫師共同的決定
2.治療類風濕關節炎主要目標是要透過控制症狀, 預防關節破壞, 使生活功能正常化以及社交的參與,達到最長期健康的生活品質
3.消除發炎是達到目標最重要的方式
4.藉著評估關節疾病活動度以及調整治療方法,以達最佳類風濕性關節炎的治療效果
 
另有十項建議在此並不一一列舉,不過其中最重要的一項是:治療類風濕性關節炎的主要目標,應該要達到臨床緩解的狀態。而什麼是「緩解」呢?根據2011年3月美國風濕病學會所提出的定義,所謂的臨床緩解,必須是腫痛關節各在一個以下,且發炎指數不高,同時病患必須自覺生活功能良好。但是對於長期的類風濕關節炎患者而言,使疾病活動度降到最低也是另一個可以接受的目標。
 
而醫師為了要幫助病患達到治療目標,必需評估病患的疾病活動程度同時調整藥物(這也是建議之一),我們常使用的工具是一個叫做DAS28的關節炎評估量表,主要是評估病患身上的28個關節,同時使用發炎指數做計算(所以才會常常抽血)。
 
今日之類風濕關節炎治療藥物與三十年前比不但種類繁多,而且由於科學家們對類風濕關節炎的了解更深,所以在藥物研發上更是有長足的進步。使用生物製劑治療使病人的預後越來越好,緩解已經是一個可以達成的目標。希望類風濕關節炎的病友們都能及早在關鍵期接受治療,而且達到治療目標。

(詳全文)






台中榮民總醫院過敏免疫風濕科 陳得源 主任



2011年美國風濕病學會(ACR)及歐洲抗風濕聯盟(EULAR)共同研議了最新的類風濕性關節炎治療指引,其中特別提到了患者也應參與療程的選擇與決策。藉由了解自己的疾病指標,並與醫師一起設定治療目標,對抗疾病的漫漫長路可以走得更積極、更有方向。
<<內容開始>> 
類風濕性關節炎的治療目標是甚麼呢?主要有減輕症狀、預防關節破壞、回復正常生活及社交活動。這些目標都有對應的評量標準來量化,例如:「緩解」就是衡量關節症狀與生活功能的指標,也是目前公認最重要的指標。2011年ACR及EULAR共同制定的「緩解」最新定義:關節腫脹數目、關節疼痛數目、病患整體自評分數皆≦1,或是CDAI臨床疾病活動度指標(註)分數≦2.8。
 
要達成治療目標,最直接有效的方法就是抑制發炎反應。類風濕性關節炎的病理機制複雜(圖一),有的患者僅需傳統藥物如類固醇、疾病修飾藥物就可以有良好的效果,也有的患者試過多種藥物仍無法控制疾病。由於醫學研究的進步,目前已發現有一些方法可以協助判斷患者治療的預後結果,例如血清中類風濕性因子(RF)、以及抗環瓜胺酸抗體(anti-CCP)等檢測,提供醫生及患者在選擇治療製劑時的參考,讓病人可以使用合適的藥品來控制病情,這也就是目前正推廣的個人化醫療概念。
 
圖一、類風濕性關節炎的自體免疫病理機轉
 


類風濕性關節炎的治療,特別是頑固型的患者,在生物製劑問世之後,有了長足的進展;不再是「通殺」式的抑制發炎,而是選擇性的作用在某些特別的細胞。就像傳統藥物一樣,生物製劑也不是對每一個人都有效,例如約有30%的患者使用抗腫瘤壞死因子治療是無效或因副作用而無法使用。此類病患通常會轉而使用不同作用機轉的生物製劑,例如B細胞標靶治療製劑之莫須瘤以及今年7月衛生署核准的全新作用機轉的生物製劑安挺樂上市。安挺樂(ACTEMRA)是一個抗介白質六接受體(anti-IL-6R) 的人類化抗體,用以阻斷介白質六(IL-6)促發炎激素的作用(圖二),它是由日本研發治療類風濕性關節炎的新藥,可以同時多管齊下抑制免疫發炎反應、滑膜增生及關節侵蝕。使用方式為每個月打一次點滴,每次大約一個小時。在臨床試驗以及他國使用經驗中,使用4週後就可以感受到症狀改善,並且在達到「緩解」的效果尤佳;使用半年後,有三分之一的類風濕性關節炎患者達到緩解;一年後則有超過50%的患者達到緩解,並可持續維持五年以上。另外,過去研究也發現類風濕性關節炎患者體內的IL-6濃度與患者的貧血及疲倦症狀有相關,因此根據臨床試驗結果顯示使用「安挺樂」治療也能改善患者的貧血及疲倦症狀,使患者整體的生活品質獲得顯著提升。


圖二 ACTEMRA的作用機轉



目前中華民國風濕病醫學會推廣123達標治療新概念:每「1」個月回診評估、須達到「2」個治療目標(疾病緩解及生活品質最佳化)、「3」個月未達標即調整用藥。「緩解」是一個動態的概念,除表示症狀消失或是壓制到低度表現之外,還需要持續維持在這樣理想的狀態。為了達到理想的治療目標,新藥的加入將可幫助醫師及病人達成個人化醫療之目標。
 
註:CDAI=(28痛關節計數) + (28腫關節計數) + 病患整體自評+ 醫師整體評估
 
 

(詳全文)

金琳 訪問/整理 
 

生物科技的進步,給慢性病患帶來福音,目前廣泛使用在類風濕性關節炎患者身上的恩博〔Enbrel〕針劑,雖然造價昂貴,健保局嚴格把關,許多嚴重病人仍趨之若鶩。得了治不好的病,病人最想問醫界學者,難道研發不出可以永遠斷根的藥嗎?2005年6月,台醫生技公司宣佈一個好消息,一種屬於單株抗體的新藥,已經通過動物實驗,將朝向治療紅斑狼瘡、類風濕性關節炎等自體免疫疾病大步邁進,待完成人體實驗,即可挑起濟世救人的重責大任。以下是台醫生技董事長林榮華博士的訪談記錄。

 

1.請解釋Antibody-168單株抗體的出處及製造成本?

答:Antiboty-168單株抗體是取自老鼠身上的細胞,採用分生技術製造出擬人化抗體,它最大的特性是可以辨識人體免疫系統裡T淋巴球細胞的蛋白質CD162,並且進一步殲滅活化晚期的T細胞,使它無法產生自體免疫疾病。至於製造成本,在尚未完成人體實驗前,不易估算。

 

2.自體免疫疾病多肇因於免疫系統失調或混亂,單株抗體如何使活化的淋巴球死亡?

答:每個活化的T細胞,大約可維持活化狀況約3~5天,在動物實驗中,我們趁它發病時,注射Antibody-168單株抗體,結果療效極好,學理上叫Clone deletion,也就是清除特定T細胞株的意思。

 

3.單株抗體與免疫細胞有無相似之處,兩者有無任何關連?

答:單株抗體是免疫細胞中B細胞所分泌的蛋白質。

 

4.由於T細胞淪落為攻擊自體的叛離份子,導致病人備受疾患之苦,生物科技可能讓T細胞永遠恢復正常防護罩功能嗎?

答:動物實驗裡單株抗體Antibody-168無法讓致病的T細胞永遠恢復正常功能,但可以直接殺死T細胞。

 

5.紅斑狼瘡病人發病的主因是體內製造出自體抗體,而免疫系統又無法抑制它,那麼Antibody-168單株抗體如何發揮治病功能?

答:紅斑狼瘡發病原因複雜,並非單純抗體因素,但歸根究底,還是跟T細胞供應養份給B細胞,兩者合作形成的抗體有關,所以若能成功消滅活化的T細胞,身體各部門器官自然不再發炎。

 

6.Antibody-168單株抗體有那些副作用?

答:在老鼠和猴子身上,我們測試心跳血壓和各種生理反應,幾乎沒有什麼副作用,這使未來的人體實驗多加了幾分信心。

 

7.人體實驗須多久完成,預估台灣何時可上市?

答:人體實驗期約須5至7年,第一期在美國做,我們正在爭取部分第二期能在台灣做。

 

8.外國有沒有類似研發中藥物或已經上市?

答:目前沒有見到,但有些可以中和發炎抗體的藥,很貴,副作用不大。

 

9.將來產品問世後,可能是怎樣一個療程?

答:我們希望病人在施打數個月後,可以停藥6個月以上,這段期間也不須再服藥。

 

10.它有抗癌功能嗎?

答:它不是抗癌藥,沒有抗癌功能。

 

 ※感謝信義區金琳組長專訪林榮華博士,提供新資訊嘉惠病友。

 

(詳全文)

台中榮民總醫院 教學研究部主任蔡肇基 
 
有很多與關節炎相關之風濕性疾病,會因懷孕而使病況惡化,尤其是全身性紅斑性狼瘡患者,許多平常使用抗風濕藥物者也因為會影響胎兒生長而必須停止服用。因此關節炎病患懷孕前,需先了解藥物成份及對孕婦的影響。

 

類風濕性關節炎最常使用之藥物有兩大類,亦即鎮痛解熱劑及疾病修飾型藥物。

鎮痛解熱劑NSAID
鎮痛解熱劑NSAID包括很多種藥,其中又以阿司匹靈最常見,通常這些藥物如果謹慎使用,不會有太大的不良反應,雖然有一些報導指出Indomethacin會使胎兒之主動脈?管〔Ductus arteriosus〕提早關閉、羊膜水減少、肺動脈高血壓,甚至死亡,但是並沒有造成胎兒先天性異常之報告。

 

使用低劑量的阿司匹靈(每天80毫克)通常並無不良副作用,因此經常被用於預防子癇前症。但是若每天325毫克以上,會使生產過程拉長,且有增加胎兒及產婦出血的機率。因此在懷孕最後兩個月,最好是把治療用的鎮痛解熱劑或阿司匹靈,換成低劑量的類固醇(即每天小於20毫克)。
 

親自餵母乳的病人應注意鎮痛解熱劑的使用,因為阿司匹靈會經由乳汁分泌而被嬰兒吸食。止痛藥Sulindac及Indomethacin會經肝臟膽管排出,而再由小腸吸收,容易造成藥物貯積而產生毒性反應。餵母乳之病人如需要使用鎮痛解熱劑,可以選擇Ibuprofen及Naproxen這兩種止痛藥。
 

類固醇雖被建議於懷孕末期取代鎮痛解熱劑,但餵食母乳則需要調整服藥時間。因為有10-20%之類固醇,會經由乳汁分泌而被嬰兒吸食。因此最好是在吃藥後四小時內禁止餵哺母乳。
 


疾病緩解藥DMARD

疾病緩解藥(DMARDS)又稱為疾病修飾型藥物,這類藥物有多,其中又以奎寧〔Hydroxychloroquine〕、免疫劑〔Methotrexate〕、環孢靈〔Cyclosporine〕及磺胺劑〔Sulfathalazine〕最常被使用。
 

雖然有些病例報告指出,長期使用奎寧會有視網膜病變、對聽覺神經的毒性及增加流產的機率。但是最近的研究報告指出,奎寧引起併發症機率非常低,而它對疾病的益處則遠超過這些併發症。餵食母乳的關節炎病患,需避免使用此藥,因為它有貯積在嬰幼兒體內之傾向,因此有可能對視網膜及聽覺神經造成傷害。
 

磺胺劑,即使孕婦或餵食母乳之病人服用,也沒有嬰兒受到傷害的實例發生,是種比較安全的藥物,但使用此藥會使男性之精蟲數降低,此現象雖在停藥後會恢復正常,但在服藥同時可以補充葉酸來減少此併發症的發生。
 

環孢靈,最常使用在腎臟移植的病人做為抗排斥藥物,它會通過胎盤,並造成胎兒體重過輕,也有40%的早產機率。所幸此藥並沒有導致畸胎的報告,藥物也會經由乳汁分泌,因此服用此藥之病人應避免哺乳,以免胎兒可能因免疫功能被抑制,而造成免疫功能異常。
 

Methotrexate,免疫調節劑的一種,此藥是治療類風濕性關節炎最重要的藥物,它是抑制細胞分裂的藥物,因此會造成胎兒異常及流產。容易在發炎組織中貯積,因此服用此藥之病人如果想要懷孕,最好停藥三個月,才能避免胎兒受藥物影響。雖然此藥僅有少部分會經由乳汁分泌排出,但在服藥期間,最好還是不要餵食母乳。
 

Azathioprine,也是種免疫調節劑,此藥經常使用在全身性紅斑性狼瘡,尤其是合併有腎病變之患者。有很多服藥之後不小心懷孕的病人,發現胎兒有生長遲滯、造血機能變差及白血球過低並導致被感染的現象。因此使用此藥應避免懷孕,如果不慎懷孕,小孩出生後,也應追蹤觀察一段時間,以確定是否有免疫功能異常。此藥也會經由乳汁分泌,因此在服藥期間,病人應禁哺乳。此藥對男性並不會有抑制生殖功能的現象,也不會影響其生育能力。
 

Cyclophosphamide,免疫調節劑的一種,經常被用於脈衝治療狼瘡腎炎併有嚴重血管炎之患者。懷孕之前三個月如果使用此藥,會有22%的胎兒產生先天性異常現象;懷孕超過三個月者,雖不會有異常,卻會有骨髓被抑制而造成出血或被細菌感染。因此使用此藥期間應避免懷孕。此藥會經由乳汁分泌,因此也不適合餵食母乳。
 

Leflunomide,與Methotrexate類似,亦屬免疫劑,是種抑制細胞分裂的藥物,它有增加畸胎及胎兒死亡的機率,此藥貯積體內之時間可達兩年,因此服用此藥應避免懷孕,若想生育之患者可以使用排膽汁藥Cholestyramide(三餐每餐服用8克,連續11天)來清除血中的藥物。
 

最新的抗風濕藥Etanercept、Infliximab、Anakinra,也是生物科技合成之新藥,因此資訊並不齊全。目前Etanercept在國內使用已兩年,動物實驗結果發現,懷孕動物及小動物並無異常現象發生。此藥會經由乳汁分泌排出,因此應避免餵食母乳。
 

類固醇是治療免疫風濕相關疾病最重要的用藥,美國國家食品藥物管理局把它歸類為B級用藥,亦即:在動物實驗對胚胎不會產生不良反應,但人體實驗缺乏對嬰兒有害之證明;或動物實驗對胚胎有危害,但人體沒有相關研究報告來證明。因此目前認為此藥相當安全。孕婦服用此藥有90%可被胎盤代謝去除,所以低劑量類固醇(每天低於10毫克),通常可以忍受且可以預防全身性紅斑性狼瘡之併發症,若服用高劑量之類固醇,胎兒有可能產生兔唇(小於 1-4%),因此應盡量避免。
 

懷孕初期的各種風濕疾病用藥應配合疾病來投與,尤其是緩解型藥物,這些藥物不僅效果慢且副作用多,因此應盡可能在服藥期間避免懷孕,若急於懷孕也應選擇病情穩定時,才不會影響母親與胎兒之健康。

 

常見關節疾病與懷孕之關係

 
懷孕生子是上天賦予人類最自然之功能,也是每位育齡婦女的天職,在懷孕過程當中,母親為了保護胎兒順利成長,體內會產生一些變化,尤其是女性荷爾蒙的分泌會增高、預防排斥反應的免疫功能會增強。這些反應對原本罹患免疫風濕相關疾病的母親,必定會造成影響,以下就一些常見之疾病分別來詳述。
 


類風濕性關節炎

此病好發於女性,男女罹病率相差四倍(女:男=4:1),病情多以女性荷爾蒙影響為大,但是此病不會影響生育機能,也不會增加懷孕及生產之併發症。罹患類風濕性關節炎的婦女通常在懷孕期間病情會獲得改善。根據統計,約有75%之婦女在懷孕之後會進入緩解期,因此用藥劑量可以減少,會影響胎兒的藥物也可停用。不過,此種緩解期非常短暫,約有九成病人會在產後半年內復發。懷孕不僅能使關節炎緩解,也很少病人因懷孕而罹患類風濕性關節炎。但是約有10%之類風濕性關節炎病人在產後半年內第一次發病而被確定診斷。
 

對於長年罹患類風濕性關節炎之患者,在懷孕及生產時應評估關節變形之嚴重程度:如果髖關節變形,最好不要自然生產;而頸關節若變形,麻醉時也應注意不可用氣管內插管作全身麻醉,以免再傷及頸關節。
 


全身性紅斑性狼瘡

此病好發於女性,男女罹病率相差十倍(女:男=10:1),紅斑狼瘡並不會影響生育機能,當病情穩定時可以正常懷孕生子。不過病情受女性荷爾蒙影響很大,因此通常建議不要使用含有女性荷爾蒙劑型之避孕藥,含有女性荷爾蒙的避孕藥不僅會使狼瘡腎炎更嚴重,也會使帶有抗磷脂質抗體之狼瘡病人造成血栓,因此在發病期、病情不穩定時應禁止使用含女性荷爾蒙之口服避孕藥,若是治療上之需要,僅能選擇含有黃體素之藥物。
 

紅斑狼瘡病患在病情穩定時懷孕,有20-30%之病人會復發,雖然並不一定會很嚴重,但仍需要調整藥物來治療,因為有些報告指出穩定期的狼瘡病患會有胎兒體重過輕及早產的現象,母親也容易有高血壓及子癇症,如果病情不穩定,胎兒早產及死亡率會高出三倍,因此最好在病情穩定半年以上,才懷孕生子。
 

紅斑狼瘡腎炎的病人當尿蛋白增加時,經常會有高血壓,因此懷孕後會被誤以為是子癇症或子癇前症。子癇前症的典型特徵是蛋白尿、高血壓及水腫,好發於懷孕末期,症狀類似狼瘡腎炎,除了上列三種特徵外,會有抽筋、血小板低及溶血性貧血等現象。兩種病最大的差別是狼瘡腎炎發病時會有典型的臉頰紅斑、關節炎、白血球降低、anti-DNA增高及小便有圓柱狀血球顆粒。兩種病之治療差別甚大:子癇症依症狀治療,在生產後病就痊癒;而狼瘡腎炎則需高劑量之類固醇,且產後需以免疫劑(如Cyclophosphamide)來治療。
 

幼兒若有紅斑性狼瘡,主要是因為母親體內的IgG〔抗核抗體的一種〕會經過胎盤,沉積在胎兒體內造成之病變,其中以皮膚及心臟最容易受侵犯。皮膚紅疹跟母親的臉頰紅斑很類似,很容易以藥物來控制,但心臟傳導阻滯及心肌炎則較難控制,且會造成胎兒死亡或永久性心臟破壞(大約有一半之病人需永久置入心律調節器),因此必須積極治療。
 

當母親體內帶有SSA或SSB等抗核抗抗體時,在懷孕的第二週期(四至六個月)應注意胎兒心跳,因為帶有抗體之母親其胎兒約有5%發生心律不整,其中一半會造成傳導阻滯,必要時可用超音波檢查,若有發現異常應以Dexamethasone(每天4毫克注射)來治療。幼兒之心律不整也應以類固醇或免疫球蛋白來治療,如果心臟傳導阻滯無法恢復,就需置入心律調整器。如果母體第一胎就產下心律不整之嬰兒,則第二胎嬰兒發生相同疾病之機率為20-25%。
 


抗磷脂質抗體症候群

此症候群有時會與全身性紅斑狼瘡合併發生,臨床上較常見的特徵是血小板過低、血管阻塞及經常反覆流產,致病的主要原因是因為體內的抗磷脂質自體抗體會引起血小板凝固。
 

雖然有1/4的紅斑狼瘡病人帶有此抗體,但是僅有5%帶有致病性的IgG抗磷脂質抗體(帶有此抗體之孕婦有28%的流產機率),所以大多數病人不會有流產的問題,但是如果血清中含有此抗體時,需要定期檢查血小板及胎兒超音波,以觀察胎兒大小及羊膜水之含量。若有降低之情形,可以Aspirin(每天口服85毫克)或肝素Heparin(每天注射2次,各10,000單位)治療。
 


短暫性懷孕骨質疏鬆症
(Transient osteoporosis of pregnancy; TOP)

很多年輕女性在懷孕期間會有短期由骨質疏鬆引起之關節痛,尤其是懷孕末期最常見,好發關節為左髖關節,其次是肩關節及膝關節。它的症狀主要是關節產生持續性不銳利的疼痛,休息及活動並無法使關節症狀改善,感覺神經及運動神經則不受影響。
 

目前此病原因不明,平常必須注意飲食營養之攝取、多多休息,少量的止痛藥〔Acetaminophen〕也可使症狀改善,此病並不需要特別的藥物治療。
 

<經蔡主任首肯,轉載本文摘自「揭開關節炎的秘密」。>
 


(詳全文)

蔡肇基/國泰綜合醫院 過敏免疫科主任 
 
科學家因為研究分類上之方便,把人體免疫系統異常所引起之疾病分為過敏、免疫與風濕三大類。但基本上,過敏疾病的反應是針對外界的過敏原,免疫疾病是針對免疫系統之組成與自體抗原,而風濕疾病是針對關節系統之組成與自體抗原。

 

因此,如果免疫系統把反應朝向自己,就會產生自體免疫疾病與風濕疾病;如果把反應朝向外界過敏原,就會產生過敏疾病。由於檢驗免疫細胞與免疫球蛋白的功能及方法都很類似,所以有些醫院將這三種疾病歸在同一科。雖然這些疾病通稱免疫系統異常,但是基本病因卻不同,治療也不盡相同。
 

 

過敏免疫風濕疾病之致病機轉與常見疾病

 

一、過敏疾病之致病機轉

 

外界過敏原是引發過敏疾病之主因,常見的過敏反應有四種,其中以IgE有相關的第一種反應最常見也最嚴重。

第一種過敏反應的成因是當身體的免疫功能發生問題,免疫細胞趨向於製造過多的過敏球蛋白IgE與肥胖細胞時,身體就容易對外界過敏原產生反應,尤其是過敏原、過敏球蛋白IgE及肥胖細胞同時存在時,身體就會產生過敏反應。此反應造成之疾病包括: 

1. 過敏性休克:例如Penicillin引起之休克和蜜蜂螫傷引起之休克。

2. 皮膚過敏:例如異位性皮膚炎及蕁痲疹。

3. 鼻子過敏:例如過敏性鼻炎。

4. 氣管過敏:例如過敏性氣喘。

5. 腸胃道過敏:例如過敏性食道炎及腸胃炎。

 

 

二、免疫疾病之致病機轉

 一般正常情況下,免疫功能可以適度調整來應付任何身體不認識之抗原,當身體組織受到外在病菌或內在荷爾蒙影響之後而產生結構上之改變,免疫系統會引起異常反應。

人體免疫系統可以用來消除病菌感染和腫瘤增生,因此廣義的免疫疾病就包括感染免疫學與腫瘤免疫學。但狹義的免疫疾病主要分為免疫系統的組成異常與免疫系統反應異常等兩大類。而此兩類所造成之疾病如下:
 

1. 免疫系統組成異常之常見疾病 

A. 細胞免疫不全:後天免疫不全之疾病主要是愛滋病。

B. 血清免疫不全:以IgG免疫球蛋白缺乏最為常見。

C. 混合型免疫不全:細胞與血清兩種免疫組成同時異常。


2. 免疫系統反應異常之常見疾病

A. 全身性自體免疫疾病:如全身性紅斑性狼瘡、硬皮症、皮肌炎、多發性肌炎、乾燥症等。

B. 單一器官自體免疫疾病:如橋本氏甲狀腺炎、第一型糖尿病、類風濕關節炎等。

 

 


三、風濕疾病之致病機轉

免疫功能如果針對關節、肌腱與肌肉而產生發炎反應,可依病因分為自體抗體、人體組織抗原及內分泌等三大類
 

1. 自體抗體相關之疾病:

類風濕性關節炎病人體內會產生對抗IgG免疫球蛋白的自體抗體。

2. 人體組織抗原相關之疾病:

僵直性脊椎炎病人的細胞表面組織表現型為HLA-B27,特別容易與病菌產生過度免疫反應。

3. 內分泌相關之疾病:

肌纖維疼痛症病人在壓力過大、甲狀腺功能異常、運動量不足或維他命B群攝取不足,都會產生肌肉功能異常之疾病。

 

過敏免疫風濕疾病之診斷原則很類似

 

診斷這類疾病都會檢查免疫球蛋白(IgG、IgA、IgM及IgE)及免疫細胞(Th1及Th2輔助型淋巴細胞),但這些與疾病的嚴重度沒有直接相關,有直接相關的檢查依疾病種類而異,過敏反應相關的檢查最主要是過敏球蛋白IgE;自體免疫反應相關的檢查最主要是抗核抗體ANA;類風濕關節炎相關的檢查最主要是風濕因子RF。
 

如果細分各種過敏原及各種自體免疫疾病,還有更詳細的特異型IgE抗體及特異型抗核抗體等。值得注意的是這些檢查很敏感,特異性高,但是對疾病的敏感度不高,不容易測出結果。因此有IgE、ANA、RF並不一定代表會發病或正在發病,這些僅能作為預防疾病的參考。


 


(詳全文)

1234